药证新探之十四—瓜蒌根

栝蒌根主治“渴”。那么,“渴”字向我们传达了什么信息呢?其背后又隐藏了什么样的病理变化呢?著者试从三个方面进行解读。其一,“渴”提示人体失水。失水又叫脱水,是指人体水和钠共同丢失而引起的一系列临床表现。机体缺水则刺激下丘脑渴感中枢导致口渴。病人本能地引水自救。而当水液摄入量达到一定程度,或失水得以纠正则渴饱满中枢的兴奋感即消失,病人渴感也随之解除。并非所有的失水都会出现口渴。当水的丢失多于钠的丢失时才会出现口渴,相反口渴多不明显。就口渴的程度来说,也和失水有密切关系。当缺水量达到体重的2%时,仅有口渴而可以没有其他症状。当缺水量达到体重6%时则表现为烦渴,同时还伴随其他症状。而当失水太多,达到重度失水时,病人常常出现神志障碍,反倒不能诉说口渴了。即使体内已经非常缺水,但却没有能力提出索水要求了。失水的原因很多。从《伤寒论》来看,大致为汗吐下治疗方法使用过分。而病情迁延消耗增加,加之病人饮食摄入不足也是失水的重要原因。因此,有人认为“保胃气,存津液”是治疗外感病的六字真言。知道这些,可以提前给予补充水液,而不应该非要等到病人出现口渴时再决定启用养阴药。其二,“渴”提示口腔内唾液腺分泌机能低下。不仅人体在失水时导致口渴,当口腔粘膜局部干燥,也一样可以刺激渴感中枢导致口干口渴。那么,什么情况下会出现口腔粘膜干燥呢?当腮腺和舌下腺等唾液腺分泌过度减少时,口腔粘膜即会出现缺水干燥。比如干燥综合征和服用阿托品和莨菪碱类药物时。前者是腺体分泌机能障碍,后者是支配腺体分泌的神经被阻断。张仲景用栝蒌根常常要去半夏,似乎二者是一对不共戴天的死对头。这又是为什么呢?半夏是传统的燥湿化痰药,能减少痰液的分泌,推测可能有抑制支气管腺体和唾液腺的分泌作用。唾液腺分泌减少无疑加重病人口渴感,所以必须去掉半夏。至于说栝楼根是否具有促进唾液腺分泌作用,著者尚未知晓。也许栝楼根本身对唾液腺没有任何作用,而是为了纠正整体的失水。也许半夏对纠正整体失水并无妨碍,仅仅是因为它对唾液腺的局部影响而被排斥。这一切只能依赖临床试验来揭开谜底了。其三,从栝楼根常用于治疗消渴病来看,其中不排除患外感病的人群中有一部分是糖尿病患者。我们知道,古人所说的“消渴”病,其中包括今天所说的糖尿病。换言之,中医的“消渴”病和现代医学的糖尿病两者之间有交叉部分。《千金方》里治疗消渴的方剂中就广泛使用栝楼根。今天的临床和药理研究都表明栝楼根有降低血糖作用。基于此,我们可以推测在使用栝楼根的病人中,一定不乏糖尿病患者。比如,糖尿病并发外感或合并其他病症等。而感染或其他疾病又常常是糖尿病血糖升高的诱因。大量的葡萄糖从尿中丢失也带走了大量的水分,造成人体失水而口渴。此刻,降低血糖即是从原因上根治了脱水。从这一角度来看,栝楼根又不是单纯的补充水分药。