高血压患者需按照血压水平服药

史军:这个问题非常好,实际也是日常工作中发现的问题。其实传统中医都说是药三分毒,但在这个问题上得辩证地看,因为高血压本身带来的损害就很大,它带来的后果都是比较严重的。我们国家每年有上百万脑血栓、脑溢血的病人,这些病90%以上有与高血压有关。现在的药物是一张说明书说得很详细,可能是万分之几或者十万分之几的副作用都会记录下来,说明书上的副作用不一定在您身上发生。目前的降压药不存在在肝肾代谢谢方面的问题。如果病人对药物不过敏,绝大部分病人不存在药物的不耐受。还有就是吃药时间长,不会有药物的严重蓄积。目前降压药当中没有严重的问题,但有一些个体化,比如妊娠的。还有一些血钾低的。
主持人:说来说去还是遵循医嘱。现在为您播放的是由新浪健康和医学论坛网为您直播的名医堂。我们今天请到的是来自解放军总医院的史军主任跟大家聊一聊高血压和相关疾病的防治问题。我们开通了新浪网友和专家的互动平台,大家可以积极地畅所欲言,史教授会为您解答。
我们继续回到高血压的话题上,高血压在临床上有哪些具体表现吗?
史军:如果是阑尾炎,可能会肚子疼、发烧,有的时候可能还会恶心、呕吐、拉肚子。高血压这个病是无声的杀手,实际上是提示高血压这个病本身没有明显的症状。绝大多数病人没有明显的症状。我们经常听到病人说我头晕、难受,测了以后是血压高。实际上我们很难界定这个病人是因为血压高引起的难受,还是因为某种不舒适引起的血压升高。因为血压是波动的生理指标,如果突然间被吓一跳,可能血压会高,脚指头被砸了,可能血压也会高。这个时候很难说脚指头被砸跟血压高有关联。我们要区分它的因果关系。总体来讲,绝大多数高血压病人没有特别的症状,但是,当血压特别高,一般到180以上,有个别病人160或者170,也会出现走路像踩在棉花上的感觉,另外还有头疼,是后脑勺疼,中医有一句话叫头重如锅,有的病人还眼睛发炸,但总体来讲没有特别的症状。所以,高血压的发现主要是靠测定。还有一些就是因为高血压引发了并发症,这些并发症可以出现症状,比方说高血压引发的短暂性的脑卒中,可以一过性的说话不利落、眩晕,这样的情况下可能会有症状。
主持人:您刚才说到了脑卒中,咱们之前提到了很多其他的并发症,这些并发症之间会有关联吗?
史军:实际上从本质上讲,高血压是引发心脑血管疾病的重要危险因素。我们治疗高血压不是单单地想把血压水平从160拉到140。实际上我们治疗的目的是减少它引发的终点事件,也就是减少心脏、脑子、肾脏疾病的发生。心脏、脑子、肾脏为什么与高血压有关?实际上高血压、高血脂、高血糖、吸烟等等这样一些心血管的危险因素导致的是动脉硬化,导致的是血管壁的病变,导致了血管的流通有障碍。通俗来说是由于这样的血管壁病变引发的血栓性病变或者心脑肾的供血供氧不好,致使靶器官损害。如果是脑血管的病变就是脑卒中,肾病就更隐蔽,还有一些病人还会高血压合并糖尿病。我们讲的关联就是在血管壁的病变方面。
主持人:用药是不是也不同?
史军:单从降压水平来讲完全不一样。平时降压可以控制在140/90以下。如果合并急性脑血栓的病人,在急性期血压水平控制的要高一些。另外,合并心脏病的情况下,比如有冠心病、心绞痛,有一些降压药物反射性的引起心跳加快,这种情况下就选择尽可能不会反射性引起心跳加快的药物。像这样的情况下,新浪的网友听到这个地方可能会觉得很难掌握。确实,这些情况往往需要医生界定,毕竟医疗是一门非常专业的服务,还是需要专业人员给你一定指导。
主持人:一般血压高高什么程度就必须服药?
史军:涉及到高血压病分级的问题。
主持人:按血压水平不同进行分类。
史军:对。我们在血压收缩压140-159的分为一级,160-179分为二级,180以上分为三级。同样,舒张压90-99是一级,100-109是二级,130 以上就是三级。高压和低压只要一个够到了上一个级别就以重的级别来衡量。但还没有定危。一个老年病人和一个年轻的病人相比,如果说都抗着20斤上楼,你认为公平吗?并不公平,他们的劳动付出不一样,辛苦程度也不一样。同样,高血压也适用这样的原则,叫危险分层。一个35岁的高血压病人和一个53岁的高血压病人,可能危险的结局是不一样的。这涉及到危险分层,就是不同年龄,伴随不同的危险因素,危险因素包括性别、年龄,也包括家族史,还包括血糖、血脂、是否吸烟,再包括已经发生了什么靶器官损害,就是脑子、心脏、肾脏,有没有发生动脉硬化,这些都需要专业监测的评估,然后综合确定这个病人处于什么样的危险度。高血压分一级、二级、三级,后面还要再加上这个病人是高危、中危,还是低危。在我们学术界也有不同的看法,但总体来讲大家现在按这个执行也有一定的指导意义。我们把病人分成不同的危险度以后,来决定给他不同强度的治疗。另外,也就是回到你刚才的问题,什么水平需要开始吃药,我们一般讲中等危险度以上的病人应该开始吃药。
主持人:中等危险度是刚才的分级吗?
史军:是分级再伴随几个危险因素。
主持人:伴随几个是中度的?
史军:一般来讲是伴随两个以上。
主持人:包含两个吗?
史军:包含两个。
还有一个问题,在临床执行过程中有一定困难。一个35岁的男性,如果抽烟,他的血压只是一度高血压,按说就可以划到中危。
主持人:为什么呢?
史军:第一他是一级高血压,他抽烟,是男性。男性本身性别跟女性相比是不占优势的。男性在心脑血管的发病当中高于女性。比如55岁以上的男性就算是心血管发病率比较高的层次。
主持人:在临床中您是不是经常碰到一些特殊的人群,比如年纪特别大的老年人或者是孕妇、妈妈。像这样的人群,还有刚才您说的合并糖尿病的朋友。他们在高血压的防治方面,是不是有不同的对策?
史军:对。世界上都是有指南的,就是对不同的高血压人群有不同的治疗策略。原则上降压是道理,就是把血压降到140-90以内。首先孕妇是特殊的高血压类型,我们叫妊娠高血压,既要把血压降到正常,还不能影响胎儿的发育,原则上ACEI等药物都不能使用。因为这涉及到一个专业的问题,妊娠高血压的研究还不在高血压研究的主流范围,它是相对特殊的一组人群,它的用药是比较严格限制的,就是为了防止影响胎儿的发育。我们普遍发现的是老年高血压,现在人口逐渐老龄化,高龄人群越来越高,75岁以上,80多的病人越来越多。给病人怎么用药不是哪个医生一拍脑袋想出来的,它实际需要大量的临床实验,这样治达到好的效果,还是没达到好的效果,得出一个结论,然后再反过来指导临床实验。
现在在我们国家的指南当中对老年病人的降压有一条降压的标准,收缩压原则上在150以下,也就是比普通人群高10毫米贡柱。至于什么样的病人用什么样的药更好,这在我们专业里面有很多的争议,有一种是年龄大的人跟年轻人用一样的药。第二种观点是老年人用药有老年人的特点。总体来讲,只要病人可以耐受,我们原则上把血压控制在指南制定的达标水平,140-150左右这个范围。糖尿病非常容易发生糖尿病肾病,糖尿病合并高血压以后,心脑血管的发病率特别高,糖尿病的血压控制水平要比普通人的低,这就涉及一个问题,第一要联合用药,第二是要用对肾脏特别保护的药物。我们不做特别的制定,建议还是在医生指导下用药。