叶天士医案评析•通降阳明法
2009-03-25 00:37 2楼
27.高(四四) 咽阻,吞酸痞胀,食入呕吐,此肝阳犯胃。用苦辛泄降。
吴萸 川连 川楝子 杏仁 茯苓 半夏 浓朴
按:苦辛泄降即辛开苦降法,心下痞而咽肿吞酸,上热下寒,肝木攻冲,食入呕吐,本法为《伤寒论》半夏泻心汤之推衍,方中以黄连苦降清热,吴茱萸辛开解结,川楝子平肝清热,半夏茯苓杏仁宣肺化湿,厚朴温燥理气消胀。凡肝气犯胃而呕吐胀痞泄泻,心下疼痛,均应以此法苦降辛开,解结燥湿。
28.钱(三七) 脉细,右坚大。向有气冲,长夏土旺,呕吐不纳食,头胀脘痹,无非厥阳上冒。议用苦辛降逆,酸苦泄热。不加嗔怒,胃和可愈。
川连 半夏 姜汁 川楝子皮 乌梅 广皮白
按:本案以脉象右手大而硬,为阴虚肝乘脾胃,故以苦辛法再入酸泄肝邪,此为《伤寒论》乌梅丸推演而来,酸泻肝气而又敛胃阴。
29.吴 寒热邪气扰中,胃阳大伤,酸浊上涌吐出,脘痛如刺,无非阳衰,阴浊上僭,致胃气不得下行。高年下元衰惫,必得釜底暖蒸,中宫得以流通。拟用仲景附子泻心汤,通阳之中,可泄热开导。煎药按法用之。
人参(一钱半) 熟附子(一钱半) 淡干姜(一钱) 三味,另煎汁。 川连(六分) 炒半夏(一钱半) 枳实(一钱) 茯苓(三钱)
后四味,用水一盏,滚水一杯,煎三十沸,和入前三味药汁服。
按:本案亦为上热下寒,但高年胃阳大虚,下元不足,故以人参附子干姜温阳益气,黄连半夏枳实茯苓通降阳明上逆之浊阴寒饮。两组药物分别煎煮然后兑服者,以气味不同,煎煮时不应互相影响也。
30.江 脉弦迟,汤水不下膈,呕吐涎沫。此阳结,饮邪阻气。议以辛热通阳,反佐苦寒利膈,用泻心法。
人参 附子 干姜 先煎一杯,入姜汁四分。
川连 黄芩 半夏 枳实 滚水煎,和入前药服。
按:上热仍用辛热之姜附者,以同气相求,破泄最速也。本案以呕吐涎沫而用干姜化水劫饮也。
31.孙(十四) 食物随入即吐,并不渴饮。当年以苦辛得效,三载不发。今心下常痛如辣,大便六七日始通,议通膈上,用生姜泻心汤。
生姜汁(四分调) 川连(六分炒) 黄芩(二钱泡十次) 熟半夏(三钱炒) 枳实(一钱)
人参(五分同煎)
又: 问或不吐食物,腹中腰膂似乎气坠。自长夏起,心痛头重,至今未减。思夏热必兼湿,在里水谷之湿与外来之热相洽,结聚饮邪矣,当缓攻之。议用控涎丹五分。间日一用。
按:本案心下辛辣烧灼,大便六七日不通,肺胃热显见,故以生姜泻心汤用姜汁辛滑涤饮,半夏枳实宽胸降胃,人参益胃气,黄芩清上热,黄连清中热。频繁呕吐必用人参益胃气,此《伤寒论》用药原则。复诊呕大止,以留饮痰结改控涎丹峻逐痰饮。知有痰饮内结者,以心痛头重日久不愈且初诊询问吐后并不渴饮,可知久有伏饮也。
32.何 寒热呕吐,胸中格拒,喜暖饮怕凉。平昔胃阳最虚,热邪内结,体虚邪实,最防痉厥。
人参 黄芩 炒半夏 姜汁 川连 枳实
按:本案患者平素胃阳虚弱,感邪后寒热呕吐,故以人参益呕吐后已经耗伤之胃气,半夏枳实宽胸降气,黄芩清解内陷于上焦之外邪,黄连清解已经下陷于胃脘之心火,姜汁滑利化饮。本方为半夏泻心汤之变方,《伤寒论》中该方亦应做如此解释则“泻心”之意义可知也。
33.某 舌赤,浊呕,不寐不饥。阳邪上扰,治以苦辛,进泻心法。
淡黄芩 川连 炒半夏 枳实 姜汁
按:本案与上案病机相同惟去人参一味,当为呕吐不甚之故。
34.某 无形气伤,热邪蕴结,不饥不食,岂血分腻滞可投!口甘一症,内经称为脾瘅,中焦困不转运可知。
川连 淡黄芩 人参 枳实 淡干姜 生白芍
按:本案亦为风邪内陷于上焦、心火下陷于心下之证。本案尚有口甘不饥症候,须知凡补益阴血治法只能施于知饥之人,否则即为大谬,故曰“岂血分腻滞可投!”
吴萸 川连 川楝子 杏仁 茯苓 半夏 浓朴
按:苦辛泄降即辛开苦降法,心下痞而咽肿吞酸,上热下寒,肝木攻冲,食入呕吐,本法为《伤寒论》半夏泻心汤之推衍,方中以黄连苦降清热,吴茱萸辛开解结,川楝子平肝清热,半夏茯苓杏仁宣肺化湿,厚朴温燥理气消胀。凡肝气犯胃而呕吐胀痞泄泻,心下疼痛,均应以此法苦降辛开,解结燥湿。
28.钱(三七) 脉细,右坚大。向有气冲,长夏土旺,呕吐不纳食,头胀脘痹,无非厥阳上冒。议用苦辛降逆,酸苦泄热。不加嗔怒,胃和可愈。
川连 半夏 姜汁 川楝子皮 乌梅 广皮白
按:本案以脉象右手大而硬,为阴虚肝乘脾胃,故以苦辛法再入酸泄肝邪,此为《伤寒论》乌梅丸推演而来,酸泻肝气而又敛胃阴。
29.吴 寒热邪气扰中,胃阳大伤,酸浊上涌吐出,脘痛如刺,无非阳衰,阴浊上僭,致胃气不得下行。高年下元衰惫,必得釜底暖蒸,中宫得以流通。拟用仲景附子泻心汤,通阳之中,可泄热开导。煎药按法用之。
人参(一钱半) 熟附子(一钱半) 淡干姜(一钱) 三味,另煎汁。 川连(六分) 炒半夏(一钱半) 枳实(一钱) 茯苓(三钱)
后四味,用水一盏,滚水一杯,煎三十沸,和入前三味药汁服。
按:本案亦为上热下寒,但高年胃阳大虚,下元不足,故以人参附子干姜温阳益气,黄连半夏枳实茯苓通降阳明上逆之浊阴寒饮。两组药物分别煎煮然后兑服者,以气味不同,煎煮时不应互相影响也。
30.江 脉弦迟,汤水不下膈,呕吐涎沫。此阳结,饮邪阻气。议以辛热通阳,反佐苦寒利膈,用泻心法。
人参 附子 干姜 先煎一杯,入姜汁四分。
川连 黄芩 半夏 枳实 滚水煎,和入前药服。
按:上热仍用辛热之姜附者,以同气相求,破泄最速也。本案以呕吐涎沫而用干姜化水劫饮也。
31.孙(十四) 食物随入即吐,并不渴饮。当年以苦辛得效,三载不发。今心下常痛如辣,大便六七日始通,议通膈上,用生姜泻心汤。
生姜汁(四分调) 川连(六分炒) 黄芩(二钱泡十次) 熟半夏(三钱炒) 枳实(一钱)
人参(五分同煎)
又: 问或不吐食物,腹中腰膂似乎气坠。自长夏起,心痛头重,至今未减。思夏热必兼湿,在里水谷之湿与外来之热相洽,结聚饮邪矣,当缓攻之。议用控涎丹五分。间日一用。
按:本案心下辛辣烧灼,大便六七日不通,肺胃热显见,故以生姜泻心汤用姜汁辛滑涤饮,半夏枳实宽胸降胃,人参益胃气,黄芩清上热,黄连清中热。频繁呕吐必用人参益胃气,此《伤寒论》用药原则。复诊呕大止,以留饮痰结改控涎丹峻逐痰饮。知有痰饮内结者,以心痛头重日久不愈且初诊询问吐后并不渴饮,可知久有伏饮也。
32.何 寒热呕吐,胸中格拒,喜暖饮怕凉。平昔胃阳最虚,热邪内结,体虚邪实,最防痉厥。
人参 黄芩 炒半夏 姜汁 川连 枳实
按:本案患者平素胃阳虚弱,感邪后寒热呕吐,故以人参益呕吐后已经耗伤之胃气,半夏枳实宽胸降气,黄芩清解内陷于上焦之外邪,黄连清解已经下陷于胃脘之心火,姜汁滑利化饮。本方为半夏泻心汤之变方,《伤寒论》中该方亦应做如此解释则“泻心”之意义可知也。
33.某 舌赤,浊呕,不寐不饥。阳邪上扰,治以苦辛,进泻心法。
淡黄芩 川连 炒半夏 枳实 姜汁
按:本案与上案病机相同惟去人参一味,当为呕吐不甚之故。
34.某 无形气伤,热邪蕴结,不饥不食,岂血分腻滞可投!口甘一症,内经称为脾瘅,中焦困不转运可知。
川连 淡黄芩 人参 枳实 淡干姜 生白芍
按:本案亦为风邪内陷于上焦、心火下陷于心下之证。本案尚有口甘不饥症候,须知凡补益阴血治法只能施于知饥之人,否则即为大谬,故曰“岂血分腻滞可投!”
| ⬅ 叶天士医案评析·清补胃阴法 | 老茶馆 | 叶天士医案评析•辛苦酸开泄法 ➡ |
1.脉沉弦,脘胀噫气,口燥不寐。宜和肝胃。
川黄连 茯苓 枳实 淡干姜 半夏 橘白
按:本案为痰饮内结,胃气不能宣通下降则脘胀噫气,胃病则肝郁化火故口燥不寐。本方用二陈汤减甘草加枳实降气,黄连苦降清热,干姜辛开散结。
2.胃逆不降。食下呕恶。
吴萸 茯苓 半夏 川连 枳实 干姜
按:上案以脘胀为主,饮邪为患,故以干姜化饮。本案以呕恶为主,肝气冲逆,故以吴茱萸平肝降逆。
3.痰阻于中,阳明不宣。
半夏片 白蜜 茯苓 生姜汁
按:本案为胃腑津液亏耗而痰浊中阻,当有呕逆大便干结症候。本方以半夏茯苓化痰宽胸,通降胃气,白蜜润燥和胃,生姜汁取其辛滑通结作用。
4.诊脉百至,左小涩结,右部弦大,缘高年中焦清阳已微,浊阴渐阻,致脘中窒塞日盛不能纳,下焦阴液枯槁,肠中气痹,溺少便涩。虞花溪云∶噎膈反胃,阴枯阳结为多,衰老之象,最难调理。诚情志偏胜无形之伤也。若夫痰气瘀血积聚,亦有是病,有形有象,即易为力矣。惟无形致伤,以有形之药饵施治,鲜有奏效。当以阴阳二气推求,在上为阳,在下为阴,通则流通,守则呆钝。古人成法,宜遵其言,居恒颐养,不在药饵中矣。议宣通之味以翼小效。
大半夏汤加枳实、姜汁、川连。
按:大半夏汤出自《金匮要略》,由人参、半夏、白蜜三味组成。本案高年胃阴枯槁,故以人参补气益胃,白蜜润燥,半夏降逆,加姜汁滑利通便,阴虚则偏于热,又以黄连苦降清热。。
5.食下拒纳。左脉弦数。此属噎格。
旋复花 半夏 姜汁 代赭石 茯苓 川连
按:本方属于苦辛通结合旋复花代赭石重坠沉降,旋复花自肺而降,代赭石自肝而降,姜汁滑利通阳,半夏茯苓和胃化饮,黄连苦降清肝。。
6.脉弦滑。痰饮内阻。左肢麻木。疟后致此,由伏湿未净。升降之机失司,是以酿为浊邪耳。
生于术 半夏 橘红 白蒺藜 枳实 茯苓
按:本案亦为通降阳明法,因病后气虚故加白术化湿健脾,肢麻为风邪未尽,再加白蒺藜以透邪祛风。。
7.气逆呃忒。宜降肺胃。
茯苓 半夏 枇杷叶 橘白 枳壳 旋复花
按:呃逆属胃腑痰饮壅滞而肺病气逆,故以通降方法再加枇杷叶宣降肺气。。
8.陡然呕吐。继作头旋。身若溶溶如坐水中。是下焦空虚。入春气泄。厥阳直冒。不克交入阴中。乃虚候也。第病已一月。犹然脘闷不饥。食不甘味。阳明胃气受肝戕贼。困顿不能升降致此。且两和之。
旋复花 代赭石 人参 白茯苓 广橘白 半夏
按:头晕目眩为肝阳厥逆,盖春季阳气升发,下元久虚,遂引动虚阳上越。脘痞不饥,胃气亦因之失降。本方为旋复代赭汤合二陈汤,可知旋复代赭石原为平肝降逆而设。。
9.吞酸脘胀。
人参 制半夏 吴茱萸 枳实 茯苓 淡干姜 广橘皮 川连
按:脘胀为饮停气滞,吞酸为肝郁伏热,本方干姜辛热以化饮燥湿,黄连苦寒以降胃清肝,吴茱萸平肝制酸,人参益气,半、枳、苓、陈化痰理气。。
10.肝积攻逆,脘痛肢冷。
吴萸 桂枝 小青皮 茯苓 麦芽 川楝子
按:厥阴病上热下寒,寒热错杂,用药亦必寒热并行方能批隙导窾。故本方以川楝子清肝理气,吴茱萸降逆平肝,桂枝通络温经,青皮理气止痛,茯苓引阳入阴,麦芽生发胃气。
11.脘痛,脉弦。
吴萸 桂枝 延胡索 茯苓 白芍 川楝子
按:本方与上方相似,两案互参,可以看出本案偏于郁热,上案偏于气滞。。
12.治痰之标。宜理中焦。
枳半橘术丸
按:本方即《金匮要略》枳术汤一补一泻再加半夏陈皮化痰理气。。
13.脉弦。头旋恶心。
人参 浓枳实 川黄连 橘红 茯苓 半夏 吴茱萸 石决明 竹沥姜汁法丸
按:本案与第2案均为呕恶,故均有吴茱萸平肝降逆,但本案尚有眩晕症状 ,故又以石决明平肝潜阳,竹沥化痰清热。。
14.食下格拒,痰涎泛溢,脉来歇。此阳气不宣,痰浊上阻使然。
小半夏汤
按:小半夏汤功能蠲饮和胃,降逆止呕,为叶氏常用方剂。。
15.形盛脉微。阴浊内盛。阳困不宣之象。食下而胀。中脘时作胀痛。阳以通为运。阳气流行。 阴浊不得上干矣。所谓离照当空。阴霾消散是也。而久痛非寒。偏于辛热刚愎。又非所宜。惟和之而已。
外台茯苓丸
按:外台茯苓饮组成为:茯苓3两,人参2两,白术3两,生姜4两,枳实2两(炙),橘皮1两半(切)。主治:心胸中有停痰宿水,自吐水出后,心胸间虚气满,不能食。功能:消痰气,令能食。本方实为枳术汤加人参补益胃气,陈皮化湿理气,生姜宣散水气,本方如有水饮内聚则加干姜,肝气上逆而呕逆加吴茱萸,胃痛加杏仁,心下滞留感加黄连,心下痞闷加建曲,脘胀加紫苏梗麦芽,为叶氏通降阳明的主要方剂之一。。
16.气阻脘痹。
苏梗汁 香附汁 枳壳汁 桔梗汁
按:既为气阻胃脘不运,非有形之质阻滞,故以枳壳降胃气,香附子降肝气,桔梗降肺气,紫苏理气化湿,四味均取汁液,以取气不取味也
17.九窍不和。皆属胃不能和。
大麦仁 鲜莲肉 半夏曲 白茯苓 广皮白 宣木瓜
按:本案属于胃病治法之和法,方中以半夏陈皮茯苓宽胸化痰以和胃,和者,莲子肉甘润木瓜甘酸以补胃阴,麦芽芳香开胃是也。和胃者,谓调和使之归于平和,其用药以甘淡微苦辛为主,叶氏把通降与和胃作为两类,录此以为对照。。
18.知饥不纳。宜摄胃气。
大麦仁 茯苓 广皮 金石斛 半曲 木瓜
按:本案亦为和胃法,当与上案互参。。
19.饮阻于脘。
茯苓 干姜 半夏
按:半夏干姜散是《金匮要略》方,原文为:“干呕,吐逆,吐涎沫,半夏干姜散主之”。本方以半夏化痰降逆,以干姜化饮散寒,小半夏汤以生姜宣散水气而止呕,此乃二方不同之处。本案为饮证呕吐,故再加茯苓以渗湿利水。。
20.脘痞不饥。脉沉弦。味酸苦。疟后致此。宜苦辛开泄。
川连 人参 枳实 干姜 茯苓 半夏
按:本案与上案均为饮邪为患而又加重一层。脘痞不饥,为饮邪结聚,脉沉弦为气机塞滞,味酸苦为寒饮内聚,肝乘伏热,故以上方再加黄连苦降清热,枳实理气降胃,疟后气虚故加人参。。
21.脘痞呕恶。吐涎沫。水饮内结。中阳不宣使然。
川连 半夏 枳实 干姜 茯苓 橘白
按:本案与前二案病机相同,呕吐用生姜,吐涎沫则用干姜,小半夏汤与半夏干姜散之用法区别显然可见。
22.顾(四十) 脉濡缓无力。中年胸胁时痛。继以早食晚吐。此属反胃。乃胃中无阳。浊阴腐壅。议仿仲景阳明辛热宣通例。
吴萸 半夏 荜茇 淡干姜 茯苓
按:本案属阴浊阻滞的反胃证,方用辛热刚燥以通阳,又以半夏茯苓苦淡通降,荜拨则用于痛胀例。。
23.据述久有胃痛,当年因痛吐蛔,服资生丸,消补相投,用八味丸,温润不合。凭脉论症,向时随发随愈,今病发一月,痛止不纳,口味酸浊,假寐未久,忽躁热头汗淋漓,口不渴饮。凡肝病必犯胃府,且攻涤寒热等药,必先入胃以分,布药不对,病更伤胃气。胃司九窍,清浊既乱于中,焉有下行为顺之理。上下不宣,状如关格,但关格乃阴枯阳结,圣贤尤以为难。今是胃伤困乏,清阳不司旋运,斯为异歧,不必以寒之不应而投热。但主伤在无形,必图清气宣通,则为善治程法。《金匮》大半夏汤。
大半夏汤
按:资生丸为明代缪仲醇方原方如次:“人参三两茯苓二两白术三两山药二两薏苡仁两半莲肉二两芡实两半甘草一两陈皮二两麦蘖二两神曲二两白豆蔻八钱桔梗一两藿香一两川黄连四钱砂仁两半白扁豆两半山楂两半以上十八味,为细末,炼蜜丸,弹子大,每服二丸,米饮下”。其方补益脾胃兼以消导,方中既入甘草则走入补脾一路为主,故于胃脘疼痛自是“温润不合”。多年胃病缠绵不愈,“假寐未久,忽躁热头汗淋漓”显然肝火伏热,本案不以寒药不效而投热药,也不以肝火犯胃而清热疏肝,只以大半夏汤通降阳明者,胃和土降则肺金肃肃下降,肺金下降则肝木为金所制而消散于无形,盖秋金本为清肃杀厉之气也。本案用大半夏汤者,以久病胃阴耗伤,方中白蜜润燥则胃气下行也。。
24.经营不遂,情怀拂郁,少火化为壮火,风木挟阳上巅,眩晕不寐,是阳不入阴,非阴虚症也。如果纯虚,岂有由春及秋,仍能纳食驱驰。今忽然中脘噎阻,由药伤胃口,致胃阳上逆使然。温胆汤加减之。
陈皮 茯苓 丹皮 栀皮 半夏 枳实 桑叶 竹茹
按:此案由于肝郁化火化风致眩晕不寐,忽然胃脘阻滞不降,自非虚证而由于用药不当,胃气上逆所致,。
25.诊脉百至,左小涩结,右部弦大,缘高年中焦清阳已微,浊阴渐阻,致脘中窒塞日盛不能纳,下焦阴液枯槁,肠中气痹,溺少便涩。虞花溪云∶噎膈反胃,阴枯阳结为多,衰老之象,最难调理。诚情志偏胜无形之伤也。若夫痰气瘀血积聚,亦有是病,有形有象,即易为力矣。惟无形致伤,以有形之药饵施治,鲜有奏效。当以阴阳二气推求,在上为阳,在下为阴,通则流通,守则呆钝。古人成法,宜遵其言,居恒颐养,不在药饵中矣。议宣通之味以翼小效。
大半夏汤加枳实、姜汁、川连。
按:无形致伤谓七情五志,此类致病当以阴阳推求,可知中医治病是有前提的,并非任何病都可以治愈。盖精气神衰减治疗诚非易事,读经典自知。。
26.冒暑远行,热气由口鼻吸入,先犯上中,分走营卫,故为寒热疟疾。当淡泊饮食滋味,清疏胃气,投剂或以凉解芳香,或以甘寒生津,皆可疗治。奈何发散不效。复肆行滋补,致肺气壅闭,胃中凝滞,自上及下,一身气机不通,变成肿胀,矫其非而欲与攻逐。无如病久形消,又虑正气之垂寂,不得已用保和丸,缓疏中焦,渐渐升降得宣,六腑转达,腑气先通,经脉之气无有不通者矣
保和丸
按:本案起因于感受暑热,发为疟疾寒热交作,前医误用发表,继误滋补,致使肺气壅闭,胃脘凝滞,一身气机不通,变为肿胀。予保和丸者,方中半夏茯苓陈皮莱菔子通降上下,山楂建曲麦芽苦降酸泄芳香开胃,连翘清热散邪,以求腑气通彻然后经脉可通。