叶天士医案评析•辛苦酸开泄法

叶天士医案评析•辛苦酸开泄法

1.寒少热多,即先厥后热之谓。热甚胎攻冲心而痛,盖胎在冲脉,疟邪由四末渐归胃系,属阳明胃脉管辖,上呕青黑涎沫,胎受邪迫,上冲攻心,总是热邪无由而发泄,内陷不已,势必堕胎,且协热自利,外邪从里而出,有不死不休之戒。方书保胎必因阴益气,今热炽壅,参、胶、归、地,反为热邪树帜矣。前以绝苦无寒,取其急过上焦,阳明胃与厥阴两治;今用酸苦泄两经之邪热,外以井泥护胎。

川连 乌梅肉 黄芩 草决明 川椒 石莲肉 白芍

按:本案为胎孕四月发热,寒少热多,胎气冲心而脘痛,呕吐青黑涎沫,由于疟邪随肝入胃,故治宜清肝和胃,药用苦降辛开再以酸味泄肝,盖益肝之体即所以敛肝之用而又以泻土之壅滞,肝胃上逆非苦无以折冲,热邪壅炽非辛无以发散宣通也。方中黄连苦降,川椒辛散,乌梅酸味敛木泻土,白芍苦酸和胃降气,黄芩清上焦邪热,石莲子和胃气,草决明即青箱子清肝祛风。

2.脉沉右小,左虚大,脐上有动气,腹胀不嗜食,艰于大便,此由(胃)气大虚,肝气内变。忌用攻伐消导,宜泄肝和胃

茯苓 益智仁 郁金 谷芽 鸟梅

按:腹胀脐上动气,大便不畅,确为肝气攻冲,然左手脉虚大,胃气大虚,营阴不足,不可伐肝,故以乌梅敛肝泻胃,茯苓通降渗湿,郁金即今之姜黄芳香化湿,益智仁温阳醒脾。

3. 仲景论上升吐蛔,下坠狐惑,都从胃虚起见,风木相侮,阳土日困,食减便溏有诸。由惊忧偏逆致病,因病失治,延虚最难奏效。用药不过生化克制之理,培其受侮,平其冲扰,补阳明以宣府,泄厥阴以平逆,如是而已。至于拔病根,在乎居恒颐养,当医药外求之。

人参 干姜 川椒 川楝子 茯苓 桂枝 白芍 乌梅

按:本案按语申明厥阴土虚木乘、上热下寒之治疗原则,甚为明晰,至于本案症候则缺如,体会组方大法即可。

4.某(四一) 肝逆犯胃,脘痛腹鸣,气撑至咽。

川楝子 桂枝木 淡干姜 川椒 生白芍 吴萸 乌梅 茯苓

按:本方用桂枝合白芍以和肝疏肝,用吴茱萸以降气止痛,干姜化饮散寒,川椒温胃,其余用药指征与以上各案相同。

5.郭 脉弦,心中热,欲呕,不思食,大便不爽。乃厥阴肝阳顺乘胃口,阳明脉络不宣,身体掣痛,当两和其阳。酸苦泄热,少佐微辛。

川连 桂枝木 生牡蛎 乌梅 生白芍 川楝子

按:本案因为心中热、大便不畅故用微辛只桂枝一味,以通络止痛。用牡蛎者当有胁下痞症候,乃《伤寒论》用法。

6.芮 前议肝病入胃,上下格拒。考内经诸痛,皆主寒客,但经年累月久痛,寒必化热。 故六气都从火化,河间特补病机一十九条亦然。思初病在气,久必入血,以经脉主气,络脉主血也。 此脏腑经络气血,须分晰辨明,投剂自可入彀。更询初病因惊,夫惊则气逆,初病肝气之逆,久则诸气均逆,而三焦皆受,不特胃当其冲矣。谨陈缓急先后进药方法,厥阴篇云:气上撞心,饥不能食,欲呕,口吐涎沫。夫木既犯胃,胃受克为虚,仲景谓制木必先安土,恐防久克难复。议用安胃一法。

川连 川楝子 川椒 生白芍 乌梅 淡姜渣 归须 橘红

内经以攻病克制曰胜,方补虚益体;须气味相生曰生,方今胃被肝乘,法当补胃。但胃属腑阳,凡六腑以通为补。黄连味苦能降,戴元礼云:诸寒药皆凝涩,惟有黄连不凝涩。有姜椒归须气味之辛,得黄连川楝之苦,仿内经苦与辛合,能降能通。芍药酸寒,能泄土中木乘,又能和阴止痛。当归血中气药,辛温上升,用须力薄,其气不升。梅占先春,花发最早,得少阳生气,非酸敛之收药,得连、楝苦寒,内经所谓酸苦泄热也。以气与热俱无形无质,
其通逐之法迥异,故辨及之。

又: 春分前七日,诊右脉虚弦带涩,左脉小弦劲而数。胃痛已缓,但常有畏寒鼓栗,俄顷发热而解,此肝病先厥后热也。今岁厥阴司天,春季风木主气。肝病既久,脾胃必虚。风木郁于土宫,营卫二气,未能流畅于经脉,为营养护卫,此偏热偏寒所由来矣。夫木郁土位,古人制肝补脾,升阳散郁,皆理偏就和为治,勿徒攻补寒热为调。今春半,天令渐温,拟两和气血,佐以宣畅少阳太阴。至小满气暖泄越,必大培脾胃后天,合岁气体质调理。定春季煎丸二方。

人参 茯苓 广皮 炙草 当归 白芍 丹皮 桑叶 姜枣汤法丸。

间用煎方: 人参 广皮 谷芽 炙草 白芍 黄芩 丹皮 柴胡

按:本案说理明晰,最值一读。初诊呕吐胃痛,上下格拒,以苦辛酸法泄肝安胃。二诊得效后脾胃大虚,肝邪仍郁于脾土之中,时届春季,故以治中法加桑叶丹皮疏发宣畅少阳,用蜜丸缓图以培养后天,又以寒热时作以煎剂取其速效,用小柴胡法和胃泄热,疏解已陷脾胃之风邪。

7.张(氏) 肝病犯胃,心痛,干呕不能纳食,肢冷泄泻。腑经阳失流展,非虚寒也。

金铃子散加川连、乌梅、桂枝、生姜。

按:本案以胃痛为主要症状,故以金铃子散理气止痛。金铃子散出自刘河间《素问病机气宜保命集》卷中,组成金铃子 玄胡索各3等分,每服三钱,功能主治疏肝泄热,行气止痛。用于胃痛热证者,本方加黄连苦降,乌梅酸泄,桂枝、生姜宣散郁热。

8.朱(氏) 嗔怒动肝,气逆恶心,胸胁闪动,气下坠欲便,是中下二焦损伤不复,约束之司失职。拟进培土泄木法,亦临时之计。

乌梅 干姜 川连 川椒 人参 茯苓 川楝 生白芍

按:肝肾损伤未及复原,复嗔怒后上呕下泄,胸胁疼痛,故以培土泄木法暂时治标,人参益气,黄连降气,乌梅泄肝,白芍敛肝,干姜燥湿化饮,川椒宣通化湿,茯苓引阳下行,川楝子平肝止痛。

9.朱(氏) 上冬用温通奇经,带止经转,两月间,纳谷神安。今二月初二日,偶涉嗔忿,即麻痹干呕耳聋,随即昏迷如厥。诊脉寸强尺弱,食减少,口味淡,微汗。此厥阴之阳化风,乘阳明上犯,蒙昧清空,法当和阳益胃治之。

人参(一钱) 茯苓(三钱) 炒半夏(一钱半) 生白芍(一钱) 乌梅(七分肉) 小川连(二分) 淡生姜
(二分) 广皮白(一钱)

此厥阴阳明药也。胃腑以通为补,故主之以大半夏汤。热拥于上,故少佐姜连以泻心。肝为刚脏,参入白芍乌梅,以柔之也。

又: 三月初五日,经水不至,腹中微痛,右胁蠕蠕而动,皆阳明脉络空虚,冲任无贮,当与通补入络。

人参(一钱) 当归(二钱) 茺蔚子(二钱) 香附(醋炒一钱) 茯苓(三钱) 小茴(一钱) 生杜仲(二钱)

又: 照方去茺蔚杜仲白芍官桂。

按:此案有为叶案中少有的说明性按语,值得仔细玩味。
初诊,“麻痹”指肢麻之类。本案以脾胃素虚故以大半夏汤为主方。“姜连以泻心”谓土虚木乘,心火陷于中焦,故用干姜以发之,黄连以降之,此乃古义,也是对于半夏泻心汤病机方义的正解。
二诊经水不能如期而至且腹痛,为络脉冲任空虚之故,故以辛香通络法补气温经,活络行气,方中人参甘微苦而入络益气补营,当归苦甘温补血活络,香附子辛香活络理气,茺蔚子入络清热散风,《本草经疏》:云“茺蔚子,为妇人胎产调经之要药。此药补而能行,辛散而兼润者也。目者,肝之窍也,益肝行血,故明目益精。其气纯阳,辛走而不守,故除水气。肝脏有火则血逆,肝凉则降而顺矣。大热头痛心烦,皆血虚而热之候也,清肝散热和血,则头痛心烦俱解”。小茴香辛香温阳入奇经血海,杜仲温肾润肝强精,所谓“肾苦燥,急食辛以润之”是也。茯苓引虚阳入于阴分之地。

10.王(四五) 肝病犯胃呕逆,口吐清涎,头晕,乳房痛,肢麻痹。

人参(二两) 茯苓(二两) 桂枝木(七钱生) 川楝子(一两蒸) 川连(盐水炒七钱) 乌梅(一两半)
当归(一两半) 生白芍(一两半)

按:本案当为丸剂方,肢麻为血虚所致,故以当归白芍补血和络。因呕吐清涎故以桂枝温阳化饮,又有乳房疼痛则以川楝子理气平肝止痛。

11.王 厥阴吐蛔,寒热干呕,心胸格拒,舌黑,渴不欲饮。极重之症。

乌梅肉(一钱半) 桂枝木(一钱) 炒黑川椒(四分) 白芍(一钱) 小川连(三分) 黄芩(一钱) 生淡干姜(一钱)

按:本案呕恶、吐蛔、渴不欲饮均符合厥阴病症候,故以乌梅丸化裁,因有发热为外邪内陷于上焦故再加黄芩清热,外邪内陷,故曰极重之证。

12.某 肝风犯胃,呕逆眩晕。苦降酸泄和阳,佐微辛以通胃。

川连 黄芩 乌梅 白芍 半夏 姜汁

按:本案为风邪内陷于心下故呕逆眩晕,正与

13.杨 因惊而泻,腹痛欲呕,是为蛔厥,当用酸苦,忌进甜物。

川椒 乌梅肉 川连 淡干姜 金铃子 延胡索 桂枝木 生白芍

按:因惊致病,腹痛呕吐,仍在厥阴,正与《伤寒论》蛔厥证同,故仍以乌梅丸加减。

14.王 霍乱后痛泻已缓,心中空洞,肢节痿弱。此阳明脉虚,内风闪烁,盖虚象也。

异功去参术加乌梅木瓜白芍。

又: 上吐下泻之后,中气大虚,身痛肢浮,虚风内动,以补中为法:异功散加木瓜姜枣。

按:本案属霍乱愈后心中空虚,络脉失养,故以异功散去参术即炙甘草茯苓陈皮,再加乌梅木瓜白芍,共成补脾和胃、泄热敛津之方,二诊又去泄热之乌梅。本案为厥阴病后应用甘酸和胃敛阴法例。。

15.某 腹鸣晨泄,巅眩脘痹,形质似属阳不足。诊脉小弦,非二神四神温固之症,盖阳明胃土已虚,厥阴肝风振动内起,久病而为飧泄,用甘以理胃,酸以制肝。

人参 茯苓 炙草 广皮 乌梅 木瓜

按: 晨泻腹鸣,形似脾肾阳虚,然脉象小弦,结合眩晕胃脘阻滞不降,则厥阴风木乘土显然可见矣。本案属厥阴治法而用甘酸法例。

16.张(妪) 腹鸣,胀,清晨瘕泄,先以熄肝风,安脾胃方。

人参 茯苓 木瓜 炒乌梅 炒菟丝子

又: 泄肝醒胃方。

吴萸 生白芍 炒乌梅 人参 茯苓

按:本案属于脾肾阳虚而厥阴克乘,故以酸甘法加菟丝子补火生土,二诊想必泄泻未止,再加吴茱萸辛热温脾燥湿。