自我诊断单

这是向朋友提供的一份问诊单与初步判断单结合体,目的是让问诊者大约了解自已的状况,虽然有点专业成份在内,但不妨碍做为一份参考来看一看.
自我诊断单
这是一份根据中医的问诊要求编成的,“医圣”张仲景曾说过“上工望诊,中工问诊,下工脉诊”,所以这个问诊能认真完成也是件了不得的事情。
只是在医院就医时,医生是不可能这样花上半小时询问你的,而在医院就医的你也不可能一时想起那么多问题告知医生,或许你也忽略了一些看似无所谓的现象,却偏偏是判断你的病况的重点所在。因此这份自我诊断单就可让你在闲时认真作答,并根据随后的注解初步得知判断,未注解的是需要结合他证分析。最后还需以综合分析为准。
由于无法面诊,回答时的详尽将是对你的负责,将根据你的回答做个综合分析,并给出建议并承诺保密。所有建议仅做为参考,如若采用,需自负责任。
本问诊单包括:1、基本问诊一份、2、附件一:六经辩证一份、(深入确定)3、附件二:头痛(疼痛)自我诊断一份(不限于疼痛,更详细分析)

姓氏: 性别: 年龄: 婚否: 民族:
长期居住地: 职业: (应该是工作内容 ) 出生地:
病史回答时间: 病史陈述者:
发病时间:
身高:体重: 血压: 体温: 心率:
(注:性别,出生地,年龄,居住地,工作内容都可做为参考,如南方人多湿热等,老年人多虚,用药上要加以考虑)
主诉(你现在最不舒服的感觉和想解决的问题):

二、现病况(请以1、2、3等列举):

三、曾患病史:

四,曾做检查,检查结果:

五,个人史:
个人嗜好(生活习惯对身体的影响,烟伤肺,酒伤肝):

2)性格喜恶(性急-肝,忧虑-脾;喜-心;悲-肺;恐-肾):

六、家族病史:。

七、对何种药物过敏:

八、服用激素史:

九,手术史:

十,如有就医记录请说明诊断及服用药物,药效[这是被很多人轻视的,提供就医记录是能让医生更快了解你目前状况,和以住的诊治方向.如你过往没有好好记录,请从现在开始,做好这个记录,这是对自已的身体最好的爱护]



以下请详细填写(如与你情况符合,在该项下划下划线即可。如无请补充。括号中凡是粗黑斜体的注解,仅供参考,不要删除):
一、神色
(一)神:神志是否清醒
(二)精神:○安静 (正常) ○爽朗(正常) ○恍惚
o呆钝 (心) ○沉郁 (脾)o烦躁 (肝) o疲惫(肾)
面色(可初步了解你有哪部位有问题):
o青 (肝或寒证,气滞,血瘀,疼痛,惊风) 0黄(脾虚,湿证)
○赤 (心或热证) ○ 白 (肺或虚证,寒证,失血)
○ 黑 (肾虚或寒证,水饮,血瘀,剧痛)
○鲜明(正常) o暗晦 ○枯涩 o双颧泛红(阴虚火热)
o满面通红(实热证)(有条件可以用数码相机拍面相,舌象图照片上传)

二、详细问诊病情
(一)寒热情况
1、恶寒:
○怕寒,虽近火、加衣被不能缓其寒。(虚寒表现)
o畏寒:近火、加衣被可缓其寒。(外感表证)
o夏天特别怕冷。(体虚)o冬天特别怕冷。(体虚)
o冬季睡时双足不暖(睡前需热水泡脚后可慢慢转暖)。o冬季睡时整夜双足不暖(需厚被或电热器)。(后两者都是反映虚寒程度)
发热:
○体温升高。(实热证) ○体温不高自觉热感。(看发病时间长短或为气虚,阴虚,气郁)
○午后或入夜自觉热感。(阴虚) ○发热下午为甚。(阳明府热)
○五心烦热。(阴虚) ○夏天特别怕热。○夏天不怕热。(虚寒)
○高热不退。(危险,就医)○低热持续。(身体免疫系统出故障,需就医检查)
寒热:
○热多寒少 ○寒多热少
○寒热往来 ○上寒下热 ○上热下寒(阳气不降)

(二)汗出情况
○平时多汗出,活动后尤甚。(自汗:气虚或阳虚)
○平时不出汗。(风寒表证或阳虚) ○睡时汗出。(盗汗:阴虚))
○冷汗(阳虚或受惊吓)。 o热汗(里热症)o黄汗(湿热)
o但头汗出。(湿热或虚阳,吃热食后为正常)
o手足心汗出。(阴虚火热,阳明里热) ○半身汗出(无汗部位常是病变部位)
(三)疼痛情况(疼则不通,也就是经络不通):
1、疼痛的部位
头痛:○头顶。(肝经) ○头侧面。(少阳经)。
o前额部。(阳明经) ○头后部。(太阳经)
胸痛:○胸骨后痛。 ○左肋痛。○有肋痛。
○双肋痛。(肋痛都与肝胆经有很大关系)
腹痛:○上腹部(左中右)(要结合(三)的2项分析)。
○下腹部(左中右)(要结合(三)的2项分析)
腰痛:o腰(中)(腰椎病变或肾虚)
其他部位:o四肢关节(都有)(要结合(三)的2项分析)。○浑身痛(要结合(三)的2项分析)
性质:○胀痛(气滞,头部则为肝火或肝阳所致)。 ○刺痛(瘀血)。
o冷痛(需结合其他情况分析,有虚实之分)。 ○灼痛。(分虚实,结合其他分析)o隐痛。(气血亏虚) ○绞痛。(实邪或寒邪) ○重痛。(湿邪)
○空痛(气血亏虚)。 o酸痛。(湿邪或肾虚或运动所致)
○固定痛。(瘀血或寒湿,湿热) o走窜痛。(胸腹部为气滞,关节为风邪)
注:头痛的更详尽的自我诊断见附件二:头痛自我诊断单

(四)其它部位情况:(需与其他结合分析)
1、心胸情况:o有胸闷 ○心慌○心悸 o胸痛○心中发紧○心前区痛○气急○气喘
2、腰背:o 酸 o重 ○如压大石
3、小腹:o发凉○发热○胀痛○膨隆○腹部静脉曲张
4、腿: o凉○热o痛○内侧外测○筋紧无力○骨发空○站立觉累○静脉曲张
5、足:o凉○热o麻o跟痛(多为肾虚)
6、其他:o咳 ○喘 o咳痰白(寒)o痰质稀 o痰质黄(有热)
○鼻通否 ○流涕否 ○咽痛否 ○耳鸣耳聋否 ○淋巴节肿大否 ○牙出血否
○左右眼红肿 ○眼痛 o眼干涩 ○眼胀 ○阳痿o早泻○遗精○死精○血精○不射精

(五)、饮食、口味情况
1、饮食:o食欲一般、○食欲不振、○食欲较好(正常)、○食欲旺盛、(无他证,正常)○厌食油腻 o饥不欲食(脾强胃弱)o食量大易饿(胃强脾弱)o喜清稀饮食(胃阴虚,胃液不足)、○饮食喜甜(易生痰)、o饮食喜咸、o饮食喜温。(胃寒)
2、口味:○口淡乏味、(脾胃虚弱或寒湿,寒邪)o口苦(晨起口苦)(夜半口苦)(全天口苦)(心火上炎或肝胆火热)○口甜(湿热或脾虚)○口咸。(肾病或寒水上泛)o口酸(伤食,肝胃郁热)
3、口渴:○口渴饮水不多(湿热)、○口渴喜冷饮、(里热)o口渴喜热饮。(里寒)
4、口感:○口粘腻、(湿热,痰热,寒湿)○口干、○偶而咽喉干躁、○咽喉干躁明显、o夜半时口干。

(六)二便情况
1、大便:○大便每天一次。(无他证,正常)○大便每天二次。(无他证,正常)o大便每天三次。(结合他证分析)○大便二天一次。(无他证,正常)○大便三天一次。(不正常)○大便4---10天一次。(不正常)○大便偏干。(热)○大便稀溏或完谷不化。(脾胃虚弱,消化不良)○大便先干后稀。(脾虚)○大便硬如算盘子呈颗 粒状。(热结)○大便软而成条形。(正常)o大便排解迅速。(正常)○大便排解困难。(便秘或气虚)○大便排解粘腻、(湿热极重)。○大便时肛门灼热。(肝经有热)
2、小便:○小便清而细长。(兼见腰膝酸软,肾虚)o小便微黄(正常)。O小便色黄而浊(有热)○小便不畅。○喝完水后很快就想小便。○小便淋漓不尽,刚解完不久又想再解。(体弱,湿热,肾阳虚)○无夜起小便。○夜起小便一次。(也属正常)o夜起小便二次以上。○小便时涩痛或余沥不尽。(尿道有炎症或湿热)

(七)睡眠情况:
1、失眠(阳不入阴,阴虚阳盛,需结合他证分析):
○病人不宜入睡。 o睡后易醒,醒后再难入睡。 ○醒后能迅速再次入睡。
○时时惊醒。 ○无梦。 o少梦(偶而做梦、醒后记不清楚)。
○多梦(梦寐纷纭)。○恶梦(有时会从梦中惊醒)。
嗜睡(结合他证分析):
○困倦易睡。 ○朦胧不清醒。 o饭后神疲困倦易睡。

(八)劳逸、情志情况:(辅助分析)
1、劳逸:○身体消瘦。○身体肥胖。○容易疲劳。○困倦乏力。 o腰膝酸软。o动则气喘(上楼或跑步时)。o平时不爱活动。o喜欢坐着或躺着。
2、情志:○自制力强,遇事理智、冷静。o自制力差,遇事冲动、易怒。(肝热)o性格外向,乐观开朗。○性格内向,抑郁、多愁善感。(脾虚)○爱叹息则舒。(肺虚)

(十)舌诊情况:(由专业人士根据你提供现时的舌象照片填充)
舌的部位出现的变化:
舌尖(心、肺):
舌边(肝、胆):
舌中(脾、胃):
舌根(肾) :
(请从下面的2、4、5中选择相符情况复制于相应部位)
1、舌形(舌质的形状):
○老、嫩舌(老见于实证,嫩见于虚证)。
○胖、瘦。(胖大多为水湿内停,痰湿热毒上泛。瘦薄多为气血两虚,阴虚火旺)
o舌体边缘有牙齿压迫的痕迹。(脾虚或水湿内停证)
o点、刺舌:指突出舌而的红色或紫红色点(脏腑热极,或血分热盛)
o裂纹舌(多为邪热炽盛,阴液亏虚,血虚不润。天生除外)
舌色:
o舌色淡红润泽。(正常人或病轻者) ○舌色红。(实热或阴虚)
○舌青紫。(血气瘀滞)○舌色绛(较红色更深色)。(里热亢盛或阴虚火旺)
舌态:
○疲软舌:舌体软弱无力,不能随意伸缩。(多为伤阴或气血俱虚)
o强硬舌(多见热入心包,或高热伤津,或风痰阻络)
○歪斜舌。(多见中风,暗痱,或中风先兆)
o颤动舌:舌体不停颤动,不能自主。(多为肝风内动,因热盛,阳亢,阴亏,血虚所致)
○吐弄舌:舌伸于口外,不即时回缩者或舌反复吐而即回。(多为热毒闭神动风,或为神识痴呆)
○短缩舌:舌体卷短、紧缩,不能伸长。(多为病情危重)
苔质:○薄苔o苔厚。○无舌苔。O腻苔 o腐苔 0剥(落)苔 0偏苔 0全苔
苔色:0白苔(正常,病中主表证,寒证,湿证,或热证) 0黄苔(主热证,里证)
0灰黑苔(主阴寒内盛,或里热炽盛)


(十一)脉象(左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力等,需有专业人士确认,可把就诊中医时,中医给出的判断写上注明即可)
脉象:

(十二)发病规律情况:
1、病情规律:
2、规律情况:
o病情冬季加重。 ○病情冬季减轻。○病情夏季加重。
o病情夏季减轻。o病情下午加重。○病情夜晚加重。
○病情遇热加重。o病情热冷加重。○病情活动后加重。
○病情活动后减轻。○病情休息后加重。○病情休息后减轻。
○病情饮酒后加重。○病情饮酒后减轻。○病情与情绪有明显关系。
○其他规律情况自行写明:

女性请填写月经,白带情况(需与他证结合分析才能最终判断):
月经:周期天;
0提前 [脾气亏虚、肾气不足、阳盛血热、肝郁化热、阴虚火旺]
0后期 [营血亏损、阳气虚衰、气滞血瘀、血凝血瘀、痰湿阻滞]
0先后无定期 [肝气郁滞、脾肾虚损]
量:0过多 [血热或气虚或瘀血] 0过少 [营血不足、肾气亏虚、寒凝、血瘀、痰湿阻滞)] 0崩漏 [热伤冲任、瘀血阻滞、脾气亏虚、肾阳虚衰、肾阴不足、阴虚火旺]
0闭经 [肝肾不足、气滞血瘀、阳虚寒凝、痰湿阻滞]
色:0淡红质稀 [血少不荣] 0色深红质稠 [血热内炽] 0色紫暗夹有血块,兼有小腹冷痛 [寒凝血瘀]
痛经:经前或经期中0小腹胀痛或刺痛拒按 [气滞血瘀] 0小腹灼痛拒按,平时带下黄稠臭秽 [湿热蕴结] 0小腹冷痛,遇热则减 [寒凝或阳虚] 0经后期或行经后小腹隐痛、空痛 [气血两虚、肾精不足]
5、白带:0 白带 [脾肾阳虚,寒湿] 0 黄带 [湿热、热毒] 0 赤白带 [肝经郁热、湿毒]
6、胎产情况:有无经历胎产? 孕 产,有无流产史?

男性请加答
阳痿:0 腰膝酸软,畏寒肢冷 [肾阳虚] 0心悸失眠,纳呆腹涨 [心脾受损]
0精神抑郁易怒 [肝气郁结] 0 肢体困重,苔黄腻者 [湿热] 0受惊恐后出现 [惊恐伤肾]
遗精:0 梦遗 0滑精
早泄:0有 0 无



注:一般情况回答以上就可以了。我将根据你以上的回答补充附件的问答。而如果你有兴趣的话,也可以做答附件。
附件一:问题已散见于诊断单中,这里只是按五脏及经络做总结性更强的了解,如你的情况符合就请加下划线或交与专业人士为你完善:

(十三)五脏证状(中医的五脏并不是指真正的器官,而是指其生理病理现象)
1、肝:○两胁下痛,痛引小腹。o目视不明,○耳鸣,○心急易怒。○耳聋,○面颊肿,○关节肿痛,○肌肉容易抽筋。○头晕o干呕0乳涨痛或仅于经行或经前乳涨痛0眼痛涩,或干涩

2、心:○心胸内痛○,胁下支满○o胸背肩胛间痛,o两臂内痛。○胸腹胁下与腰相引而痛。 ○ 极喜,○眩晕晕倒

3、脾:○腹痛○食后腹泄;○四肢倦怠萎软,o腹满肠鸣,○溏泻,○食不消化;○身重,○饥饿感,○肉痛,○足痿不收不能步履,○行动多抽筋,o脚下痛。O多忧虑

4、肺:○鼻息不利;○喘咳,○咳喘逆气,○端肩喘息,o背痛,o汗出恶风;○胸中痛,○气短○耳聋,○咽干。○皮肤痛,○发寒热,○汗出,○咳动肩背

5、肾:o四肢逆冷,o腹满,○面色正黑,○小便不利,○大便难,○CZ腹大胫肿,○身重,○嗜睡 o腰痛,○腹痛,○腰骶痛,膝挛, o足根痛。 ○骨痛按之不解,o肩背项强痛,○眩晕晕倒

(十四)六经症状(以经络及五脏:心,肝,脾,肺,肾和六腑:小肠,大肠,膀胱,胆,三焦结合来诊断,这也包含了(十三)的问题,是进一步详细区分。也更明确了是阳证,还是阴证,是寒证或是热证)
1、太阳(手太阳小肠经,足太阳膀胱经):
(1)○发热,○汗出,○怕风,○头项强痛,○脉浮缓,○有时可见鼻塞干呕(太阳中风证)
(2)○发热,○怕寒,加衣不解 ○头项强痛,○体痛,○无汗,○脉浮紧(太阳伤寒证)
(3)○小便不顺畅,○小腹胀满,○发热心烦口渴、○水入即吐,○脉浮或浮数。(太阳蓄水证)
(4)○少腹急结,○硬满疼痛,○如狂或发狂,○小便顺畅,○大便色黑,○脉沉涩或沉结。(太阳蓄血证)
2、阳明(手阳明大肠经,足阳明胃经):
(1)○身大热,○大汗出,o不怕寒,反怕热 ○大渴欲饮,○脉洪大;或见手足厥冷,
○喘促气粗,○心烦谵语、○舌质红、o苔黄腻。(阳明经证)
○下午或晚上发高热、o手足汗出,o脐腹胀满,○大便秘结,○或腹中转失气,
○甚者谵语,○狂乱,○不得眠,o舌苔多厚黄 ○舌边尖起芒刺,○苔甚至焦黑燥裂。
○脉沉迟而实或滑数。(阳明腑证)
3、少阳(手少阳三焦经,足少阳胆经):
○往来寒热,○胸胁苦满,○默默不欲饮食,○心烦喜呕,○口苦,○咽干,○目眩,○苔薄白、○脉弦。
4、太阴(手太阴肺经,足太阴脾经):
○腹满而吐,○食不下,○腹泻而口不渴,○腹满时痛。0 四肢不温,○或舌苔白腻,○脉沉缓而弱。
5、少阴(手少阴心经,足少阴肾经):
○无热恶寒,○脉微细,○想睡睡不着,也不清醒,o四肢厥冷,○腹泻口喝,小便色白,○呕不能食,○或食入即吐;○身热不恶寒,○甚至面赤。
6、厥阴(手厥阴心包经,足厥阴肝经):
○渴了虽喝水但很快又渴了 ○气上冲心,○心中疼热,o饥不欲食,○食则吐蛔。0身体温暧但手足冷,○腹泻 ○心中烦满,


附件二:头痛自我诊断单(适用于腹痛,经痛等长期疼痛情况),请在符合你的情况下划线,并将分值相加,总分写入空格中。总分超过4分即可认定为所属证型。本诊断单不限于头痛。(本内容摘录于著名治头痛老中医张炳厚著作中)

风寒型: 分
恶寒:怕寒,加衣不解(2分),头喜包裹(2分),项强痛(2分),头痛持续(1分),头痛遇风加重(1分),口不渴(1分),舌苔薄白(1分),脉浮(1分)

风热型:分
恶寒(2分),咽痛(2分),头胀痛(1分),头痛如裂(1分),发热(1分),口渴喜饮(1分),便秘(1分),溲(小便)黄(1分),面红(1分),目赤(1分),舌红(1分),苔黄(1分),脉浮数(1分)

风湿型:分
恶寒(2分),头痛如裹(2分),胸闷(2分),肢体困重(1分),小便不顺畅(1分),大便黏不成形(1分),舌苔白腻(1分),脉濡(1分)

瘀血型:分
头跳痛或刺痛(2分),头痛夜间加重(2分),头痛由外伤引起(2分),头痛经久不愈(1分),头痛固定不移(1分),舌质紫(1分),舌苔薄白(1分),脉涩(1分)

痰湿型:分
头昏蒙(2分),胸闷(2分),呕吐痰涎(1分),苔白腻(1分),脉滑或弦滑(1分),

痰热型:分
头昏蒙(2分),胸闷(2分),口苦(2分),大便不畅(1分),苔黄(1分),脉滑数(1分)

肾阴虚型: 分
腰酸或腰痛(2分),头空痛(2分),夜半咽干(2分),眩晕(1分),神疲乏力(1分),耳鸣(1分),舌红(1分),苔少(1分),脉细无力(1分)

肾阳虚型: 分
头冷痛(2分),双足畏寒(2分),心不烦(2分),面白(1分),双手畏寒(1分),舌淡(1分),脉沉细而缓(1分)


心肾不交型: 分
双足畏寒(2分),心中烦热(2分),头晕痛(1分),睡眠减少(1分),心悸(1分),善恐(1分),小便短赤:小便量少色近红(1分),舌红(1分),脉细数(1分)

血虚型: 分
头痛易晕(2分),活动后心慌,气短明显(2分),心跳不安(占1分),面色苍白或黄而枯萎(1分),舌质淡(1分),舌苔薄白(1分),脉细弱(1分)

中气不足型: 分
胃脘胀、腹中坠痛(2分),头痛劳则加剧(2分),头痛上午较重(1分),头隐痛(1分),气短乏力(1分),纳少(1分),便溏:大便不成形(1分),舌苔薄白(1分),脉沉细弱(1分)

肝阳型: 分
眩晕(2分),头胀痛(2分),头痛遇情绪变化加重(2分),有时头重脚轻(1分),心烦易怒(1分),夜晚睡眠不安宁(1分),胁痛(1分),面红(1分),舌苔薄黄(1分),脉弦有力(1分)