病因在方证辨证中的地位 娄绍昆

病因在方证辨证中的地位
先讲一亇我的亲身经历,就是这个经历,使我走上经方研究的道路,使我成为中医师。
当时是三年困难时期,我隨父亲回乡务农,开始在何黄淼先生的指导下学习针灸。偶然的一亇机会,我读到了三十年代出版的陆渊雷的论医集,从中知道了中医学中有一种方证辨证的路子,知道了伤寒论的重要性。反复熟读了陆的激情洋溢的著作后,我就变成了他的忠诚的"遥从弟子",开始了仲景著作的学习。三年后,中中虽我用针灸已治愈许多同村的病人,但还没有开过一张处方,.心里跃跃欲.试。我同一生产队的一亇年轻的农民娄文木,因为端 午节多吃鸡蛋与棕子,呕吐、腹泻、腹痛,西医诊为急性胃肠炎,输液后好转,但胃胀、呕.逆、便溏,几个月一直不愈。看了几个中医,都认为病因是伤食,处方离不开消导化食的药物,但不但无效,病情反而日益加重,体重三个月减少了20多斤。最后来我处求诊,我认为是伤寒论中的半夏泻心汤类方证,根据是患者当时的三大主症:心下痞硬、呕吐恶心、肠呜下利.再考虑他另有口疮、睡眠不安等兼症,选用甘草泻心汤,当时年轻气盛,认为方证丝丝入扣,必然有效。我的辨证以方证为诊断要点,而病因仅仅是充分条件而不是必要条件。这是从仲景使用桂技加杏子厚朴汤得到的启发。仲景使用此方,不管是喘家或是下之后,只要符合桂枝汤加杏仁厚扑的方证,就可使用。处方后心中甚至暗暗决定,如果这方服下无效,今后我不打祘把中医学下去了。服3支药后,患者诸症明显改变,我高兴得手舞足蹈,觉得终于找到了学习中医的方向,只要按照这一方向努力,一定可以把握中医学的精髓.所以我把这亇病案的治疗成功,看成是我学习中医道路上的第一块里程碑.
内经记载了中医学初期病因决定论"百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火"。这是病邪决定论的阶段,和其相应的思想,如"寒者热之,热者寒之"等把压制对抗疗法当做常规。这种疗法临床证明疗效不好,往往旧病未去,新病复起,即使暂时治愈复发率也很高。中医从失败中认识到,光是注重外因致病是面的,一定要寻找机体内部的抗病反应。因此在诊断上强调"谨守病机各司所属"。仲景是临床理论家,他从临床疗效出发,以六经辨证为纲,将病因冷处理,注重方证相合,建立了方证辨证的初步体系。温病学说是发展与补充了仲景的体系,但在以病因定病名方面,给后学者留下遗憾,如春温,冬温,暑温,湿温等等病名,使人们对疾病的诊治,更加模糊。叶天士席氏治验就不说了,这里有一个真实的故事,用以说明这亇道理。l943年万有生初学医时,其母发热,大概是肠伤寒,万有生请一名医诊治,诊断为湿温,给她服用清热化湿的方药上,病势日趋严重,神衰力疲少气懒言不思饮食舌上白苔久久不化,一日脉数每分钟达亿l2o次,万提出用人参,但名医说:"湿温病无补法",仅在原方中减去苦寒药,第二天身热忽退,而四肢厥冷,踡卧欲寐,少阴危象毕露,名医才用四逆汤加人参救急,万毌不及服药而亡,万抱恨终天。这个病案告诉我们,将痛因视为决定性必要条件是不可靠的,虽名医也会犯错,临床上方证药证朴素无华,虽初学者也能把握。
但我们也不能由此而走向另一个极端,象日本汉方家的古方派一样,主张"方证主义"。因为病因反映了疾病的基本矛盾,而方证所反映的是人在健病之变过程中的主要矛盾。仲景辨证以方证为主要目标,也要顾及病因因素。

我曾医治过这样一个病人,他全身肢节疼痛,下肢关节红肿热痛.苔黄腻,口苦口干饮冷,尿黄,脉数,一派湿热之象,属苍术白虎汤方证,但投方无效,反增痛苦。仔细询向方知病因淋冷雨而起,寒湿的病因隐蔽在深处,左右着病机的发展.于是改投五积散,5剂有显效,再lo剂而痊。

也虽正是这个原因,万有生这个终生研究经方的人,到了晚年反而转向时方的研究;刘渡舟晚年也主张经方时方合轨。其中的甘苦,只有他们自己内心知道。

综上所述,我认为一般情况下审症求因是方证辨证中的充分条件而不是必要条件.但是也不排除特殊情况下,病因在辨证过程中所起的主导作用。