Clinical Examples on treatment of Chronic Atrophic Gastritis (CAG) with the Method of Differential Diagnosis in Accordance with the Theory of Six Channels
Lou Shaokun
(Wenzhou Secondary Medical School for Staff and Workers, Wenzhou, Zhejiang, China, 325000)
Abstract: The author makes every endeavor to probe deeply into the prescriptions and medicinal material under the guidance of the principle. “According to symptoms and diagnosis of six channels” was recorded in the “Treatise on Feberile Disease”. Then the method of differential diagnosis in accordance with the theory of six channels is applied to treat CAG, in combination with differential of drugs, acupuncture and massage therapies. The close combination of internal and external treatments is a good manifestation of TCM’s guiding principle of holistic concept, which often proves to have exceptionally good result.
Key words: CAG; differential diagnosis in accordance with the theory of six channels; acupuncture therapy; massage therapy; the combination of internal and external treatments
[附]
内容提要:本文分析了正治法的局限性及其原因、反治法机制、适应证、方剂结构以及与瞑眩的关系等内容,认为应用调动机体主体性反应的反治法可动摇疾病的病理稳态,阻止功能代偿向结构代偿转化,对慢性疾病的疗具有较好的疗效,应认真研究发扬光大。
反治法肇端于《内经》,作为正治法的补充,当时已开始应用于临床.《素问•至真要大论》“气调而得者何如?歧伯日。逆之从之,逆而从之,从而逆之,疏气令调,则其道’’这是患者在六气调和的情况下发病,医者根据病机的阴阳标本顺逆之变,选择相应的正反两法,或先逆后从,或先从后逆,通过调整气血津液的中介环节,以期重新建立五脏阴阳平秘的目的。《内经》中正反两法相提并论,和后世将反治法一般用于治疗真假寒虚证候的见解有较大的差是. 笔者就<内经)正反两法的比较,正治法的局限性及其原因、反治法机制、适应证,方荆结构以及与瞑眩的关系等方面,结合临床有关资料,陈述已见。
一、正反两法的比较
<至真要大论》:“谨察阴阳所在而调之,以平为期,正者正治,反者反治”。“治病求本,本于阴阳”。这是关于疾病向健康转化过程的本质认识,正反两法均要谨守这一总则.它们的区别只是在实现转化的动力机制的选择上有所不同.具体表现为,正反两法对病证都采取相逆而治,只是在不同的病机趋向中对主症的系统调节方向有顺逆正反之分。
二、正治法的局限性
正治是常规治法,但临床证明它不能统治诸病。<至真要大论>”经言盛者泻之,虚者补之,余锡以方士,而方士用之,尚未能十全.”正治法的局限性常表现在三个方面:
(一)无效治疗.<内经>认为如果医者仅守‘‘以热攻寒,以寒疗热删盛之泻之,虚者补之’’的绳墨,只会使用。气相得者逆之’’的正治法,临床效果常常不理想.王冰责之为‘‘粗工褊浅,学未精深’’,‘‘方士若废此绳墨,则无更新之法,欲依标格,则病势不除,舍之则阻彼凡情,治之则药无能验,删亦有全不息者”.
(--)替代效应。正治法以。补不足,损有余’’来调节机体的阴阳失调,但这种补偏救弊的方法有时亦会产生替代效应,反使机体自愈能力处于被动状态。王冰早就观察到这种现象,‘‘亦有止而复发者,亦有药在而除,药去而发者。’’现代日本汉方家也挺曲同类问题。实者泻之,虚者补之,对寒证用热药,对热证用凉药.这是否是重视自然治愈的方法?有许多患者服中药时好转,停药则恶化,结果必须长期服药[1].一
(三)药源病、医源病。<内经>称药物为。毒药’’,认为正确的治疗可以化毒为药,不正确的治疗可以化药为毒[2].正治法常出现‘‘有病热者,寒之而热,有病寒者,热
之而寒。二者皆在,新病复起’’(‘至真要大论>)的“因药病生’’的情况。
三、导致正治局限性的原因
〈内经>在分析正治法所产生的无效现象、替代效应、药源病、医源病等一系列局限性的原因时,得出了。治其旺气,是以为反也.’’的结论.旺气,可理解为人体主体性反应[2].它具有两重性,一方面具有抗邪扶正的作用,另一方面,如果反应过于激烈,也会导致‘‘亢则害’’,对机体产生损伤.这两方面的作用,都以。症状’’这一形式,出现于疾病的全过程.如果,对这些症状形而上学地只认为是病因及其造成的病理损害,一概予以抑制与纠正,结果就会出现压而不服,纠而不正的无效治疗或替代效应,甚至还会出现旧病未去,新病又添的药源病、医源病.
四、反治法的机制
<内经>在论述。反治何谓?一这一问题时,明确地提出。“热因寒用,寒因热用,塞因塞用,通因通用.’’前二句强调反治法必须以整体性辨证为前提,对病证相逆而.治,后二句阐明对主症采取顺从、助长的从症治疗.<内经>以朴素的文字形式表达了反治法的机制一一把对主症的从治,纳入对病因、病证的逆治之中.这样,一方面能促进机体主体性反应,创造能充分显露主症的内环境,加强局部反馈信息,激活生理学上的“对抗系统’’,促使邪正斗争由相持转向激化,当症状完全出来时,就能动摇机体的病理稳态而达到治愈了疾病的目的.另一方面,又能最大限度地防止在从症治疗中,由于症状的加剧、病情的激化而造成的不良后果.中医西医的治法,都有主动、被动之分.随着对疾病发病机制,特别是反馈调控机制的深入研究,西医已开始发现过去占主导地位的。缺什么,给什么”的被动的病因发病学治疗方法的局限性与弊病.如对冠心病、脑动脉硬化等供血不足的疾病,采用高压氧治疗,就是典型的‘‘缺什么,给什么”的被动补充疗法,临床上可能会有短期应急的疗效,但这种疗法通过反馈作用反而可能降低心肌及脑组织对缺氧的耐受性。相反,如果象登山运动员进行适应行军那样,给以适当的运动锻炼,甚或低压氧治疗,有可能通过有限度的加重缺氧(运动提高组织耗氧量)而调节心肌、脑组织的耐氧能力,促进自身的适应机能,从而获得持久疗效.这种疗法,有人称为主动疗法【I】.通过认识论的比较研究,笔者认为反治法是中医的主动疗法.如张羹梅治疗慢性萎缩性胃炎而胃酸缺乏者,常在辨证用方的基础上加入瓦楞子、乌贼骨等止酸之品,以促其胃酸分泌,临床达到治本的效果.他说:”若加酸性药物,只能暂安,不能生酸,无康复之望“他的治疗经验与心得,和‘内经)反治法的机制暗合,从中显示出反治法的主动性与生命力.
五、反治法的适应性
<至真要大论>”微者逆之,甚者从之.”正者正治,反者反治”.”未有逆而能治之者。夫惟有顺而已矣.”’可见反治法的适应证是某些复杂的、顽固的、用正治法虽然辨证无误却治疗无效的疾病.这类疾病往往是一些可逆性的慢性病.它的复杂性表现在临床可见寒热兼夹、虚实错杂,病象丛生.它的顽固性表现在正气受挫,邪毒胶着不去阻滞气机,形成痰、瘀等病理代谢谢产物.因此,邪正相持逐渐形成超稳定的病理结构.由于病理稳态的存在,正治法补之益疾.攻之伤正.对症状的压制、对抗,反而会挫伤不旺。旺气’’,故出现辨证未差而治疗无效的被动局面.如果从病理学角度来分析,这些可逆性的慢性病由于受损器官、组织尚未恢复,机体以功能代偿、代谢谢代偿来维持着病体的非健康情况下的稳态.如果不采取积极、主动的疗法来动摇这种病理稳态, 机体的功能代偿就会转化为结构代偿,直至失偿、恶化。那就超越了上述的可逆性阶段,属于另一个问题了.
反治法对可逆性慢性病的治疗有卓越的疗效。如吴训之治疗一位夏姓女患者,32岁.患者燥渴多饮,小溲日达四、五十行.经尿常规、螵鞍拍片、血常规及相关的生化检查均无异常,医院诊为。精神性多饮多尿症、神经官能症’’,并给予维生素B-、谷维素等西药治疗,效果不显.中医根据多饮多尿、消瘦神疫、面色无华、腰臀重坠、小腹胀满、舌边尖红、苔薄黄、脉细效等,诊为气阴两虚下消病,予以滋阴益气法不效.二诊时,医者以尿频、尿急、尿多为主症.采用八正散‘‘通因通用’’,顺从及诱导主症的发展,仅三剂,多饮多尿之苦十去其六.再三剂,不期而愈[5].笔者认为认真总结这类被称之谓‘‘奇证’’的治验,对进一步研究反治法的适应证将大有裨益.
六、反治法与瞑眩现象
动摇病理稳态是反治法的首要治疗目标,所以在治疗初期难免有瞑眩现象的发生.<尚书>;‘‘若药弗瞑眩,厥疾弗瘳”.无独有偶,这种异乎寻常的瞑眩现象在国外的传统医学中亦有发现。根据联合国世界卫生组织发表的有关资料介绍,德国医师汉内曼(Hahnemanu)于1812年创立的顺势疗法,就是采用激发、诱导疾病症状的增剧的方法,即‘‘类似病症用类似药’’的法则,达到顺势平衡来迅速治愈许多可逆性慢性病.二百年来的临床证明,这种伴随着瞑眩现象有顺势疗法对某些组织变性前的慢性病,如糖尿病、关节炎、支气管哮喘、癫痫、皮肤斑疹、过敏反应、精神错乱等病的治疗有着巨大的价值.【5】瞑眩现象对慢性病治疗的良好效果,也被现代中医治疗经验所证实.中国中医研究所西苑医院在运用通阳助阳解毒法治疗慢性乙肝的过程中发现,治疗初期GTP急剧上升高达1500—2000金氏单位以上.同时伴有发热、尿色加深等湿热蒸胯见证明显者.都能促使抗一HBe产生,接着用清热利湿解毒的宽胸解毒汤治疗,都在短期内治愈.对这种典型的瞑眩现象而迅速愈病的事实,他们的体会是。。扶助阳气,促使阳气旺盛,阳气与毒邪由相持转向激化.则可能缩短病程,促使慢性肝炎的恢复【7】.反之,‘‘不出现正邪的激烈斗争.正邪相持的局面就不能中止【7】”.他们还观察到在治疗中肝细胞大块坏死后常不发生肝硬化.此外,大多数细胞碎屑样坏死改变也不遗留纤维化.相反,另一些慢性乙肝患者,肝细胞并不坏死.gpt一直正常,却不断发展为肝硬化【".由此可见,当慢性病处于功能代偿、代谢谢代偿阶段.治疗时如能产生暝眩,出现一时性的症状加重,化验指标阳性及定量值上升,甚至出现部分组织坏死等情况,却能获得痊愈.日本汉方家汤本求真在‘‘论中医治疗中瞑眩证状之发起者为原因疗法之确证”一文中,以自己的亲身治验说明: ‘种种瞑眩证状,是不外因病的细胞,藉有力药剂之援助,奋然蹶起,而欲驱逐病毒之作用之反照也。则此证状之发现,当为中医方剂治疗实为原因疗法之佐证,故此证状之出现,洵可庆贺者也。昧者不察,偶然发现,则周章狼狈,更易他医,而深诋中医者,不乏其人,至可慨叹,东洞翁云’世人之畏瞑眩,如斧铖,保疾病如赤子’.真是悲悯之言也【8】..正治反治,在治疗过程中均有可能出现瞑眩现象.但瞑眩现象在正治中出现是无法予料的,没有规律的.而在反治中,由于有意识地助长症状,触发邪正冲突,所以瞑眩现象的出现有一定的必然性.
七、反治法的方剂结构
反治法的方剂结构亦是在阴阳逆从标本理论指导下组合的,可分‘‘问者并行,甚者独行”两种形式.
(一)间者并行。这是反治法方剂组合的常规形式,即在正治法方剂组合的基础上加入对主症的从治药物,两者的比例,应适事为度。<至真要大论>:”逆者正治,从者反治,从多从少,观其事也.” 假如以逆治为主,从治为辅,就是<内经>所谓的“反佐以取之”之法。<本草纲目>谓”反佐,即从治也。”.当然也应该存在以从症治疗为主体,逆病证治疗为辅的组合,笔者姑名之"反治正佐法".裘沛然报道的一个治验所采用的方剂组合就是符合这种形式.患者张某,男,咳嗽痰喘甚剧,胸脘窒闷异常,腹胀纳呆,痰质清稀,形悴神痿,舌上满布腻厚白苔,脉象沉缓,病历半年.前医以温肺运脾理气祛痰剂与之,却无疗效。后遇一医予以金水六君煎,方中熟地多达45g,药仅三剂,胸闷渐宽,服七荆,咳减喘轻,胃纳大香,痰化而痞胀竟除,后仍守原方七剂,缠绵瘤疾半月尽除嗍.金水六君煎原治‘‘肺肾虚寒,水泛为痰,或年迈阴虚,血气不足,外受风寒,咳嗽呕恶,多痰喘息等症"(<景岳全书•新方八阵.>),原方熟地不过三五钱,本案既有痰湿闭阻,胀痞中满之症,按常法甘草均在禁忌之例,医者却用大剂量熟地‘‘塞因塞用一,出奇制胜。学验俱优的裘老说‘‘这个疖例的治愈可能是偶然的,然而偶然之中还蕴藏着必然性"【9】.此案以从症治疗为主体,少佐正治的二陈汤.方剂组合是典型的。反治正佐"结构.
(二)甚者独行。在特殊情况下,可采用单一的从症治疗.德国汉内曼的顺势疗法就是这种组方形式。为了使瞑眩现象所产生的反应不致于过烈,他规定了"最小剂量"的法则.他认为给病人1—2ms未经加工的药物,可能就已经超过危险的剂量,因此他所用的微量经常是看不到数量的物质[.].我国古代医籍缺乏单一从症治疗系统记载,仅在外治法或物理疗法中找到单独从症治疗的个别验案.如<儒门事亲>中张子和不自觉地利用了脱敏疗法。惊因惊用劳,最终达到。惊者平之,,的医案,千百年传为美谈.现代有人以大黄、芒硝研细,冰水或雪水调匀,敷于冻疮患处,治疗70例,全部痊愈,其中63例未见复发”.这个治验是"寒因寒用"的单一从症治疗的有益尝试。
结语
〈内经》倡导正反两法,以正治为常,反治为变.医者只有知常达变方能得心应手.。明知顺逆,正行无问,此之谓也.不知是者,不足以言诊,足以乱经."<‘至真要大论>)临证之际,要谨守阴阳顺逆标本之度,在整体性辨证的基础上,审明病机,判别‘‘旺气,,的盛衰涨落及其利害损益,选择相应的正反两法,以实现疾病向健康的转化. 二千年来,正治法得到长足的发展,而反治法却名存实亡.由于在理论上反治法被人为地限制在一个狭隘的范围内,仅作为治疗真假寒热虚实证的一种特殊治法,临床上难以把握,无法广泛应用,因此日益衰落,这是中医学的巨大损失. 为了使反治法重新得以应用,首先要加强对它的理论研究,通过多学科、多角度地分析、探索,掌握它的本质,逐渐形成自己的理论体系与治疗规律,只有这样才能为反治法的临床普遍应用赢得更大的自由.
参考文献
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Lou Shaokun
(Wenzhou Secondary Medical School for Staff and Workers, Wenzhou, Zhejiang, China, 325000)
Abstract: The author makes every endeavor to probe deeply into the prescriptions and medicinal material under the guidance of the principle. “According to symptoms and diagnosis of six channels” was recorded in the “Treatise on Feberile Disease”. Then the method of differential diagnosis in accordance with the theory of six channels is applied to treat CAG, in combination with differential of drugs, acupuncture and massage therapies. The close combination of internal and external treatments is a good manifestation of TCM’s guiding principle of holistic concept, which often proves to have exceptionally good result.
Key words: CAG; differential diagnosis in accordance with the theory of six channels; acupuncture therapy; massage therapy; the combination of internal and external treatments
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《素问》反治条文考释娄绍昆
《素问》在讨论反治时说:“热因寒用,寒因热用;通因通用,塞因塞用。必伏其所主,而先其所因。其始则同,其终则异。” 普遍理解是:一、首两句应改为“热因热用,寒因寒用。”二、寒热通塞四句并列,就真假寒热虚实四证各自提出反治法.。三、“伏其所主,先其所因.”释为辨证求因。四、结尾两句是“开始药性与病情相同,结果药性与病证相逆。”以上注释不无疑义。其一、首两句循后文之例而改,根据不足。其二;《内经》就虚实并提以论病机屡见,但以通塞指代虚实,绝无仅有。其三、“辨证求因”之释,孤立地看颇似成理,也确是反治时仍须遵循的实质,然而用这类话来阐明反治特点,似有失于笼统。其四、《内经》论述反治,未见“始”、“终”,治法不同的分阶段治疗,亦不用“同”、“异”来表示治则的逆从。
笔者的理解是:反治法对病因病机是逆治,如以热治寒,以寒治热,此为绳墨不可更废;反治对症状是从治,如以通治通,以塞治塞。如从其主症,就须以审因辨证为前提,治疗初期,病情加剧。治疗结果,病症消退。
现将其理由逐句简述如下:
一、热因寒用、寒因热用,对病因病机的逆治是正反两法都必须遵循的治疗总则。
二、通因通用、塞因塞用,用“通塞’’两法为例,论述顺从主症而治的内容及形式。
三、必伏其所主,而先其所因,“伏’’是反训多义词,有“从’’与“制’’相反两义,《素问》中_伏,,字,未见用其“制”义,而是用其“从”义,故把“伏”训为“从” “先”即前提,高士宗:“后必伏其所主之病,而先其所因以投之”。用“后”字反衬出“先”的寓意。
四、其始则同,其终则异,从症反治时初期病情加剧而旋后病症消退。由此可见,“同”应训为加剧,如《素同》:。同寒者以热化” 的“同” ,王冰、申鸿砚等训为过、甚、盛,可为佐证。而“异”,,释为消退,如孔颖达:“异者近巳,故为巳也。巳训为止,停止之意,故为退。”