《感冒初起应首选辛温解表法》读后感 娄绍昆

2002年第2期《中医杂志》刊出了陈津生的文章《感冒初起应首选辛温解表法》(以下简称陈文)。文章批评了在治疗感冒初起时泛投辛凉的时行治法,并提出了他自己的主张——感冒初起应首选辛温解表法。“感冒’’在这里是泛指中医学中多种外感热病,正象陈文所说的“感冒并不是一个小病,其学术内涵远远超出了现代医学的普通感冒”。所以,陈文所提出的问题,就牵涉到中医对外感热病的初期如何诊治的大问题了。陈文为了论证自己的观点,运用了“正气属阳,邪气属阴”这一概念,并反复从阴阳归属、正邪关系、寒热趋向、动静状态等方面论证出外感热病初期存在着一个或长或短的表寒证时期。陈文最后以十分肯定的语气说:“总之,对于感冒….无论是感受时邪中的哪一种邪气,其初期的表现几乎是一样的,都有恶风寒的表症,都应该使用辛温解表之法治疗。”
辛温解表是晋唐以前中医治疗外感表证的主要方法。金元时代,刘河间倡导辛凉甘寒解表,为外感表证的诊治开辟了新的门径。其弟子张子和“伤寒宗仲景,热病从河间”,辛热辛凉并行不悖。时至明清,温病学从伤寒学中分化出来,自成独立体系,新感用辛凉,伏邪以苦寒,渐成共识。晚清以降,随着温病学说的普及,偏爱辛凉而畏怕辛温的见解渐渐成为社会时尚。为了纠正时弊,伤寒学派
医家矫枉过正地否定了温病学说,如陆九芝认为太阳病唯有表寒证,所谓的“表热证”其实就是阳明病。陆渊雷继承了陆九芝的观点,他在一篇《伤寒之外没有温热》的论文中说:“仆自从师实习以来,遇所谓温病者,未尝一用银翘桑菊,亦未尝一遇逆传心包之症,有之则银翘桑菊之坏病耳。是知逆传心包,正是辛凉轻剂所造成,时师投辛凉轻剂时,必豫言其逆传心包,既而果然,则病家以为神,医家亦自以为神。”(《陆氏论医案•第三卷》陆渊雷医室发行1933年8月版)。虽然言之凿凿,但是言过其实有失偏颇。大量的临床事实证明了在外感热病初期所呈现的证型复杂,既非单一的表寒证,也非单一的表热证。现代医学认为“普通感冒大概不是～件临床实在物,而是包括一组各式各样的疾病……很多都是环境或体质的因素削弱了抵抗力,而让平时埋藏于呼吸道的普通病原侵袭粘膜而引起的…”(《希氏内科学》第lO页华北医疗社1950年版)。感冒患者除了有上呼吸道感染的症状外,有不少的患者一开始就出现消化道的症状,称之为“胃肠型感冒”,相当于仲景所谓的直中太阴。临床上尚有中毒性肺炎、中毒性脑膜炎等均为病初即出现休克。《希氏内科学》云:即使普通感冒也有发病即极重的(但更多见于流感),“几乎必有各种程度的衰竭,有时甚至完全虚脱”。感冒引起的中毒性肺炎、中毒性脑膜炎、虚脱型流感等病,相似于《伤寒论》中的少阴病、厥阴病。《伤寒论》中明确记载了外感病初期不仅存在发热恶寒的表证,也可能存在恶寒脉沉的太阳少阴合病及严重的亡阳症。论中第7条云:“病有发热恶寒者,发于阳;无热恶寒者,发于阴。”“发于阴”的病症往往是阳虚体质者、小孩和老人,这些患者如有“发热”症状,则反映机体尚存抗邪透表的能力,必须及时予以扶阳解表,如论中301条所云:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。"如疏于辩证,治以辛温解表或辛凉解表,常致厥逆。后世温病学家对外感热病初起,也不仅仅囿于卫分只投辛凉,他们对上焦湿温治以清热利湿,对上焦寒湿治以芳香化湿等等。总之,对外感热病初起的诸多脉证,辨证时必须入细,不仅要察其同,还要辨其异。如忽视了外感表证的复杂性,率意使用辛凉解表或辛温解表都有可能导至误治。
陈文反复使用“正气属阳,邪气属阴”的概念来全方位地论证外感热病初起的证候是表寒证,‘笔者认为这一概念纯属杜撰,其理由如下:《内经》把阴阳看作是“天地之道,万物之纲纪”,断定万事万物都具有阴阳矛盾,都受阴阳之理的制约。然而,阴阳不等于现代辨证法中的矛盾,它只是一类具体的矛盾,有自己的特殊的规定性:即温热的、亢奋的、光明的、向上的,属阳;寒冷的、抑制的、黑暗的、向下的,属阴。而不得反称。这种特殊的规定性使阴阳的适用范围必然有了一定的限制,而《内经》夸大了阴阳矛盾的普遍性,把它推广到无限宇宙,从而把事物性质的差异简单化了,这是不正确的。《内经》作者在医学实践中也不自觉地意识到这一点,发现了一些难以用“阴阳”来概括的但又具有对立统一特性的如“邪正”、 “标本”、“顺逆”等事物和现象。《素问•标本病传论》中是这样来论述的:“夫阴阳、顺逆、标本之为道也….”,其中,“阴阳"与“顺逆”、“标本”的关系是并列的,而不是从属的。 “正和邪”是一对矛盾,既相互对立又相互联系,似乎也可以归纳到“阴阳"的范畴之中。如《红楼梦》第31回里,有一段史湘云谈论阴阳之学的文字。其中论及“阴阳”和天地、水火、日月之类的关系时,她都以“某某是阳,某某就是阴”的肯定的句式作了论叙,她说:“天是阳,地就是阴;水是阴,火就是阳;口是阳,月就足阴。”但论及阴阳和邪正关系时,她虽然也认为“邪正”是“阴阳二气所生”,但她无法肯定哪方为“阴”?哪方为“阳”?只能模糊其词地说:“天地间都赋阴阳二气所生,或正或邪,或奇或怪,千变万化,都是阴阳顺逆。”由此可以推测出在史湘云的心里,已经意识到阴阳与邪正的关系非同寻常。 笔者的结论是:“邪正”不符合“阴阳”的特性限定,如果认为“正邪”是一种“阴阳”关系,在逻辑上是混乱的;如果把“阴阳"和“邪正”的关系规定为“正气属阳,邪气属阴”那更是概念错位。
[附]感冒初起应首选辛温解表法 天津医科大学总医院中医科 陈津生
从中医治疗感冒的方法看,目前以辛凉解表法的运用最广。中成药也大多是以金银花、连翘、桑叶、菊花、大青叶、板蓝根、贯众等为主。笔者认为.这种治疗方法,不十分符合感冒病症的临床规律。因此,有必要对目前流行的感冒辨证论治方法,进行认真的反思。 形成这种局面的原因是多方面的。首先,温病学说是继伤寒学说之后,中医学认识与治疗外感热病的重要进展,对今天的中医学术界发挥着巨大的影响。其次,随着现代医学知识的日益普及,东西方医学的界限变得模糊了.人们往往将西医的体温升高,看作是中医的“温热”。再次,辛凉解表法以其轻清、平和,而乐于为医家和患者所接受。加之感冒作为一种自愈性疾病,其症状可以在数日之后减轻以至消失,医家与患者均没有对药物与治疗效果之间的关系进行严格的评价。最后,由于感冒是一种常见病、多发病,常被医生与患者视为可治可不治的小病。同时,治疗感冒的成药几乎成为家庭的必备药品。医生疏于辨证.患者图其简便。在中医学的学术体系中,感冒并不是一个小病,其学术内涵远远地超出了现代医学的普通感冒。纵观中医学的发展历史,几次学术活跃时期的到来,无不与对外感热病认识的出现密切相关。 临床所见到的感冒,一般来讲都是“时邪”与“伏气”相互作用的结果。即所谓:“猝然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人。此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形”。其区别,只是在于“内”、“外”两个方面孰多孰少罢了。通常,六淫外感其初期由于正气较强,可以拒邪于表,所以大多表现为“寒”的特征(但就邪正而论,邪属阴,正属阳。故具有寒的特征);伏气内发,或外邪乘正气较弱时侵犯人体,邪正交争激烈,则大多表现为“热”的特征(正气属阳,静的时候是一种虚无的状态,动的时候才表现出来热的特征)。也就是说,时邪为主时,表现出的症状以表寒症较重;伏气为主时,表现出的症状以里热症较重。六淫中,属阳邪(风、暑、火)者在表停留的时间较短,易于化热,表寒之症较轻;属阴邪(寒、燥、湿)者在表停留的时间较长,化热较慢,表寒之症较重。但无论其停留在表的时间或长或短,化热的时间或快或慢,其初起之时都必然兼有或轻或重的表寒症。疫疠之邪虽然其致病的强度远大于六淫,但也仍然存在由表入里的过程,常出现更为严重的表寒症。由于天时与气候每年都在变化,以致“时邪”也随之不断变化。加之每位患者体质禀赋,劳逸、饮食、居处等各不相同,其内在的正气平衡也存在不同程度的差异。致使感冒初发的症状,常常处于不断的变化之中。但无论怎样变化.都不会越出这个大的原则范围.都有一个表寒症存在的阶段。因此在感冒(尤其是初期)的辨证中,把握住邪、正这一总纲,就不至于因寒、温难以辨别,或症状的复杂多变而迷惑了。 若以就诊的及时与否为辨证的出发点,常常可以发现,凡在发病第一日就诊的患者,几乎都具有“时邪”在表的症状表现,即:有不同程度的恶寒、身痛、头痛、无汗或汗出不畅,脉浮,舌正或微红。大便或正常、或数日以来便秘、或大便干结等。但是若在六气中少阳、少阴司天、在泉之年;五运中太徵、少羽当
政之年的冬春之季,温热之气易于流行。感冒初起的症状与常年不同,多见但热不寒,头昏.面赤等温热之症,有些患者,甚至表现为阳明病身大汗、口大渴、身大热,脉浮大的四大症。尽管如此,也不可就此而认为没有表寒症阶段。只要仔细查询的话,几乎都可发现有无汗,或肌肉酸痛等症存在的经历(这个过程也许非常短暂)。并且脉可见浮洪、浮数、浮大。舌质正常或略红,舌苔薄白、或少津。这表明其邪仍在表,表气闭郁不通,只是症状表现的短暂、较轻而已。正如吴鞠通所说的:“仲景所云不恶风寒者,非全不恶风寒也,其先亦恶风寒,迨既热之后,乃不恶风寒耳。”
感冒的治疗,是以《内经》“发表不远热,攻里不远寒”为主要原则的。中医认为,正气属阳;邪气属阴。感冒初期,正气尚未受到大的损伤,而是处于被扰动的状态,其性质仍属于“少火”;外邪虽乘“少火”之疲弱而侵袭,但也只能停留于表。这时的治疗,主要以损阴益阳为主。损阴,即祛除邪气;益阳,即扶助少火。祛除邪气,宜用辛散,扶助少火,亦要温通。因此.治感冒初起之症,主以辛温,是理法之自然。这就是“发表不远热”的含义之所在。至于感冒之用寒凉者,已非严格意义上的表证。由于正气进一步损伤,“少火”转为“壮火”,表邪入里,邪正斗争激烈,邪热鸱张,焚津耗液。当此之时的治疗,虽亦可用辛散以达邪,但以苦泄热、以寒胜热已成为治法的核心,即所谓:“攻里不远寒”。此外,内热又有夹湿、夹风的不同;患者体质又有阴虚、阳虚、伤脾、伤肝之异,所以表邪入里之后更是变症百出,后世的温病学说正是在此基础上确立和发展起来的,并形成了一整套丝丝入扣的诊断、辨证、治疗体系。
感冒初起应治以辛温解表法,不仅仅属于伤寒学说。温病学说经典之一的《温病条辨》也是以辛温解表的桂枝汤为开篇第一方的。其第四条日:“太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之,但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。”对此吴鞠通进一步解释到:“伤寒之恶寒,太阳属寒水而主表,故恶风寒。温病之恶寒,肺合皮毛而亦主表,故亦恶风寒也。”叶天士的《临证指南医案》中,也有大量使用辛温解表法的医案。这充分说明对外感病的认识,虽然可以有伤寒学说与温病学说的不同角度,但是尊重临床的客观现实.则是一致的。
总之.对于感冒我们应该有一个全面、整体的认识。事实一再表明,无论是感受时邪中的哪一种邪气.其初期的表现几乎是一样的,都有恶风寒之表症,都应该使用辛温解表之法治疗。只有等其入里化热之后,才可以酌情选用辛凉解表法。