郭子光外感发热的治疗经验

一、用方心法

发热病证多是外感引起,其特点是发病急,病程短,传变速。其治疗当以顿挫热势(尤其是高热)为急务,以免亡阴亡阳之虞。除必须明其所因,知其传变、转归以外,更立合病、并病以概括多属性、多层次的复杂传变。诚如柯韵伯云:“此仲景立法之尽善也。”不过,仲景当年是在人体疾病过程处于完全自然状态下的观察、总结。而今非昔比,与古代相比较至少有三点显著变化。一是自然环境改变,时下人口密度猛增,大规模开发,生态环境破坏,导致四季气候寒暑变迁,往往未至而至,应至未至,甚至季节不分明。二是饮食习惯改变,时下人们的饮食是冬食夏菜,夏食冬菜,早已失去季节性。三是医疗环境改变,时下人们初病时(尤其是外感病)首先考虑的是应用家庭备用药、自购药,然后是西医西药或中成药杂投。前两者影响人体长期形成的适应春生、夏长、秋收、冬藏的“天人相应”规律,导致病因发病的复杂性。据笔者的观察,这些年来的外感热病,多是寒温合邪,表里同病,很少单纯的风寒外感或温邪上受,而且以三阳合病者居多(只是孰多孰少的问题,有的大阳病多,有的阳明病多,有的少阳病多,如此而已), 很少有按六经次第传变者。第三者则是对疾病过程的直接干扰,导致疾病表现的多样性、虚假性和传变的复杂性。在临床上经常看到,一见发热,便服用自备的退烧药或西药打针退烧;一见咳嗽,便用止咳药止咳。前者热虽退而脉急数,后者咳嗽减轻而胸闷气促增剧,两者均是虚假的缓解,接着是表邪内陷或肺气闭郁引起的种种变证,这种现象屡见不鲜。

仲景规定“外证不解,当先解表”,这是定法,外感内伤诸病概莫能外。蜀中业内长期流传“善于解表,可成名医”乃经验之谈。金元四大家之首刘完素,根据当时伤寒热病多表里同病,传变最速的特点,创表里双解的治法以免治疗落后于病势发展,是定法中的活法。笔者经验,三阳合病重在少阳阳明,兼顾太阳之表;寒温合邪当寒温并重,不可偏废。据此,以重剂小柴胡汤、白虎汤为主,加羌活、葛根解太阳之表,金银花、连翘、大力子、板蓝根清解表卫之热,组成基本方,再视兼证灵活加减治疗外感热病初期(多为“病毒性感染”的高热症)的病证,当以百计,大多1、2剂即可热退身凉,诸症缓解,历历不爽。

处方:柴胡20～30g 黄芩20g 法半夏12g 太子参20g 生石膏40～50g 知母15g 羌活15g 防风15g 葛根20g 金银花20～30g 连翘15g 大力子15g 板蓝根20g 甘草5g 谷芽30g

水煎2次,首次煎沸10min(淡煎),第二次煎沸20min(浓煎),日3次夜1次,分4次分服。

《伤寒论》4条云:“脉若静者,为不传;颇欲呕,若躁烦,脉数急者,为传也”。服上方后,一般随着热势顿挫,体温下降,脉静身凉,诸症随之缓解,而与注射柴胡注射液等或服其他西药解热的情况大不一样,后者大汗出,体温降,但脉仍数,大多会再发热,或虽不再发热,但症状(畏寒、身痛、乏力、饮食不佳等)不缓解。辨证论治的优点在此得以充分体现。或问曰:该方辛温辛凉全用,功效抵消否?笔者体会到,所谓辛温辛凉,其实只是发散力量强弱不同而已,寒邪外束,表气遏郁重,故宜辛温强力宣发升散,而热邪在表,表气轻微遏郁,只需轻展气机,略施发散即可,故用辛凉。在临床上观察到,当寒温两感时,寒邪多侵袭人体肌表,出现恶寒、无汗、身痛等症状;而温邪则上受,多侵袭上呼吸道黏膜,引起咽干痛、咳嗽等症状。寒温合邪,其病因病位不同,故治疗上当寒温并重。或问曰:解太阳之表,何以用羌活、防风,而不用麻黄、桂枝?笔者认为麻黄、桂枝辛温升散太过,不适合寒温合邪之感。伤寒大家喻嘉言说“桂枝下咽,阳盛则毙”,患者咽干痛,内热盛,自属不宜。其汗出而用麻黄重发汗,必重伤津液,更是不当。尤其素有肝阳上亢的老年患者外感发热,切勿误用麻黄,以免引发宿疾而生变端。

二、验案举例

验案1

黄某,男,52岁,中学教师。1999年8月27日初诊。

病史:前日午后突然恶寒、发热,自测体温39.2℃,立即就近去本市某市级医院急诊,做血常规检查,结果显示血象不高,认为系“病毒感染”所致,当即输注青霉素、柴胡针等,一度汗出热退;次日午后体温旋复,全身酸软乏力。患者略知医道,闻知是“病毒感染”,认为还是中医药较好而来求诊。

现证:自测体温39℃(上午11时),恶风寒、发热汗出,头疼身痛,口苦欲呕,咽喉干微痛,口渴喜冷饮,心烦,四肢烦软,两小腿疼痛,饮食尚可,小便正常,大便两日未解。察其体质中等,神清气和,面色红光,唇红而干,咽喉部掀红,舌质红苔白干,脉浮洪滑数。

辨治:患者恶寒发热,头身疼痛是风寒在太阳之表;其高热、汗出、脉洪数等症,表明寒邪化热已入阳明之里,其口苦、心烦、欲呕诸症,提示病涉少阳之域,其咽干而痛、口渴等表明温邪上受初感。故本案乃三阳合病,寒温合邪之患。

治当寒温合法,三阳并治。用小柴胡汤合白虎汤加减。

处方:柴胡20g 黄芩20g 法半夏15g 生石膏50g 知母15g 防风15g 羌活15g 葛根20g 金银花20g 连翘20g 大力子10g 板蓝根30g 谷芽30g 甘草10g

服2剂,1日1剂,每剂煎两次,首次淡煎,二次浓煎,两次药液混合,分4次(日3次夜1次)服完。服药期间进清淡饮食。

二诊(1999年8月29日):上方服完1剂,当天夜半汗出热退身凉,昨晨解大便;次,量甚多,诸症缓解,已服完2剂,体温一直正常,一身轻松,唯两小腿仍然疼痛,口干咽干,口淡乏味。察其神色正常,舌苔白干少津,扪其小腿触痛明显,脉细缓。上诸症,系热病解后,津液损伤,脾胃未复;而其小腿之触痛,当是寒温之毒,留滞筋肉,未能尽解,以及阴液损伤失于濡之故。

治以养阴生津,清热解毒之法,用金银花、连翘、大力子、板蓝根、益胃汤、芍甘汤合方服。

处方:金银花30g 连翘15g 板蓝根30g 大力子15g 麦冬30g 玄参15g 生地黄15g 沙参15g 白芍30g 炙甘草10g 谷芽30g

每日1剂,服4剂,每剂煎两次,两次药液混合,分3次服。

三诊(1999年9月8日):服完4剂方药后,诸症皆消,胃口恢复。今索方善后调理,防止感冒。乃用玉屏风散加板蓝根、谷芽,固表实卫与服。

按:患者初诊时两日不解大便,提示阳明气分之热有入腑成实之兆,服药1剂即解大便,量甚多,是上焦得清,津液得下,胃气因和之故,不通腑而腑自通也。其小腿疼痛、触痛,当时西医认为是“病毒性肌炎”所致,此例程度较轻,重者可延续10数日始愈,治疗上总以清热解毒、养肝柔筋,有的则当清热除湿为主。

验案2

雷某,男,59岁,成都市人。2005年2月1日上午初诊。

病史:患者素有“慢性支气管炎”。此次于1周前受凉突然发热、恶寒、咳嗽、气喘,就近到某医院急诊,查体温38℃,血象不高,诊断为“上呼吸道感染”(其他检查内容,患者陈述不清),现已注射青霉素5天未退热,昨天上午体温39℃,服解热药片(药物不明),暂时退热,下午又高烧,且喘咳不能平卧,感到西药效果不佳,今由其妻搀扶前来就诊。

现症:日前发热,恶风寒,身酸软乏力,汗出,口渴,口苦,心烦,咳嗽,痰白黏稠,气喘不能平卧,小便短黄,大便正常。察其体质壮实,神倦气促,痛苦病容,面唇红干,舌质红,苔边白中黄厚少津,脉浮滑数。查体温38.6℃。

辨治:患者发热、恶风寒、身酸软为太阳表证未解;汗出、口渴、面唇红干、苔黄厚少津为阳明热盛伤津;口苦、心烦提示少阳见症。胸中为太阳之里,阳明之表,而心肺居胸中,故太阳、阳明病最多心肺病,且温邪上受首先犯肺。故本案咳、痰、喘诸症,是太阳表邪化热入里,与温邪相合,郁于胸中所致。其脉主表,数则为热,滑则为痰。乃三阳合病,寒温合邪,痰热壅滞之证,用小柴胡汤、白虎汤为主合小陷胸汤、苇茎汤化裁与服。

处方:柴胡20g 黄芩20g 法半夏15g 防风15g 生石膏40g 知母15g 瓜蒌壳15g 金银花30g 苇茎30g 桃仁15g 鱼腥草30g 白花蛇舌草30g 甘草5g

每日1剂,服2剂,每剂煎两次,首次淡煎,二次浓煎,两次药液混合,分4次(日3次夜1次)与服。

(2005年2月3日)二诊:上方2剂服毕,热退身凉,喘咳缓解能平卧,痰易咳出,口仍渴,二便调。察其精神好转,呼吸平匀,苔薄黄少津,脉转沉细。提示寒温邪去,痰热未尽,气阴亏损。

用小陷胸汤、《千金》苇茎汤加减,清热肃肺,益气生津治之。

处方:黄芩20g 瓜蒌壳20g 法半夏15g 苇茎30g 薏苡仁30g 桃仁15g 沙参30g 麦冬20g 鱼腥草30g 白花蛇舌草30g 浙贝母15g 甘草5g

每日1剂,服4剂,每剂浓煎两次,3次分服。

附记:1周后,患者妻子来告,上方服毕4剂后痊愈上班,为稳妥又自配二诊方3剂完毕。

按:验案2与验案1虽然皆为寒温合邪、三阳合病,但前者是寒温之毒留滞筋肉引起小腿疼痛,后者是寒温之邪首先犯肺引起痰热壅滞,故在小柴胡汤、白虎汤的基础上加减略有不同,这就是中医治疗的个体化特点。笔者临床观察体会,上呼吸道感染多是细菌、病毒、支原体等混合感染,有时用抗生素疗效不满意,而用中医确可取得较好疗效。