“利小便以实大便”理方药初探

王勇
四川省宣汉县人民医院 636150


“利小便以实大便”,是临床辩治湿泄的常见治法之一,源于《伤寒杂病论》,后世多有发挥,临床有验,也是中医界有争议的话题。笔者从理法方药上初探如下。


1、利小便以实大便病理着眼于湿


利小便以实大便法,即利湿分别清浊法。湿邪作为泄泻的病因,首先由《素问、阴阳应象大论》提出“湿胜则濡泻”,《难经》中亦有叙述。唐代王冰注曰:“湿胜则内攻于脾胃,脾胃受湿,则水谷不分,水谷相合,故大肠传道而注泻也。以湿内盛而泻,故谓之濡泻”。朱丹溪开始将湿作为泄泻的主要病因。《丹溪治法心要·泄泻·第二十二》:“有湿、有气虚、有水、有痰、有积,世俗类用涩药治痢与泄,若积久而虚者,或可行之,而初得者,必变他证,为祸不少,殊不知多因于湿”。《平治荟粹》谓:“泄泻者,水湿所为也……得此症者,或因于内伤,或感于外邪,皆能动乎脾湿”。又谓:“夫泄有五:飱泄者……湿兼风也,溏泄者……湿兼热也,骛泄者……湿兼寒也,濡泄者……水湿自胜也,滑泄者……湿气脱也。”《医学入门》谓:“凡泻皆兼湿。”李中梓将湿作为泄泻的主要病因,从理论和实践上进一步加以深化和完善,具体阐明泄泻、湿、脾土三者之间的关系。认为泄泻病机理为:“湿胜则濡泄”,解释到“土强制水,湿邪不干,肠胃自固,土虚湿胜,濡泄到今”。《医宗必读·泄泻》:“无湿则不泄,故曰湿多成五泄”。清代尤怡《金匮翼》说:“湿泻,一名濡泄。其脉濡细,其症泄水,虚滑肠呜,身重腹不痛。由脾胃有湿,则水谷不化,清浊不分,久而潮湿,或运气湿土司令之时,多有此疾。”进一步说明湿为阴邪,易阻滞气机,损伤阳气。脾主运化水湿,所以湿气偏胜,最易损伤脾胃阳气,使气机升降失常,脾不能升清,运化水谷精微,导致水谷混杂而下,则成濡泻之证。


2、张仲景开“利小便以实大便”法则之先河


仲景《伤寒论》下利的治法中,用排除法推出利小便止利下的辩论施治法则。《伤寒证》辩太阳病脉证并治下159条指出:“利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者,当利小便。”宋代成无己注曰:“理中丸,脾胃虚寒下利者,服之愈。此以下焦虚,故与之,其利益甚。……此利由下焦不约,与赤石脂禹余粮汤以涩洞泄。下焦主分清浊,下利者,水谷不分也。若服涩剂,而利不止,当利小便,以分其气。”仲景在《金匮要略》呕吐哕下利病脉证治第十七指出:“下利气者,当利小便。”经方家胡希恕解释到:本条说明攻下之后下利不止而病在下焦者,有两种情况,一是大肠滑而不收,用收涩的赤石脂禹余粮汤治之,另一种是病在前阴,小便不利,水谷不别,应利小便以实大便。“下利气”即下利同时排出大量矢气,此病多由水谷不别所致,当利其小便,分清别浊即愈。若真正虚寒者,当以湿药收敛温中。仲景此论中明示其治法。

后世医家遵仲景之旨,在“利小便以实大便”治法上多有发挥。朱丹溪谓:“泄泻……多因于湿,惟分利小水,最为上策。”张景岳谓:“凡泄泻之病,多由水谷不分,故以利水为上策。”又谓:“泄泻之病,多见小水不利,水谷分则泻自止,故曰治泻不利小水,非其治也。”利湿,即利小便之意,利尿可止泻。

《医学入门》谓:“凡泻皆兼湿,初宜分理中焦,渗利下焦,……”。《医宗必读》治泄有九法,首法为“淡渗,使湿从小便而去。”可见用淡渗利湿法以制濡泄是从因论治法。



3、利小便以实大便方药举隅


仲景提出利小便以实大便法则,虽未明示方药,参究《伤寒杂病论》,可从《少阴篇》治下利用猪苓汤,是淡渗利湿而不伤阴的开示。还可从《霍乱》用五苓散处悟入。当代经方家黄煌认为:五苓散(猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝)是一张调节人体水液分布异常的方剂。临床常将五苓散用于以下疾病。一是以腹泻、大便稀溏为表现的疾病,如夏秋季的肠炎,包括小儿的腹泻都常常用到。这类疾病往往表现为水样的泄泻,次频无度,甚至空洞无物。多伴有肠呜漉漉、小便不利、渴欲饮水,久用抗生素而不见效。此类腹泻,前人谓之“洞泄”,五苓散是针对这类泄泻的特效方。……《伤寒论》156条“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口渴、烦,小便不利,五苓散主之”。“本以下之”。即暗含泄泻之义。五苓散治利,其机理是利小便以实大便。近代医家还多崇《医学三字经》“湿气胜、五泻成。胃苓散、厥功宏。”全方利水消食,适用于湿泻者。《苏沈良方》载,宋欧阳修,患泻不止,遍请国手,多方医治无效。后以车前子一味,碾成细末,每服6g,扰在粥中,服下,只服一剂,腹泻痊愈。车前子研末粥中有深意。明代赵学敏之分水丹,即车前子、白术相配。明末罗国纲,又在方中加萆解一味,俱为治水泻之效方。笔者临术30年,屡用五苓散,或胃苓汤加土茯苓、车前子、治疗湿泄取效。实践证明,利小便以实大便治湿泄是有效的治法之一。