朱文峰:心肾不交阐释

(一)心肾相交理论的历史源流

“心肾相交”理论,是从《内经》阴阳五行、水火升降理论逐渐发展而来的。《中藏经》有“水来坎户,火到离扃,阴阳相应,方乃和平”之说。《难经·七十五难》提出“泻南方火,补北方水”的治法。张仲景黄连阿胶汤为治疗“心肾不交”的常用方剂。《千金要方》则明确提出了“水火相济”的观点。明·周慎斋《慎斋遗书》首次正式提出了“心肾相交”这一名称。心肾如何相交?历代医家有从阴阳、坎离论者,有从五行、水火论者,还有从经络、气化论者。综诸家所论,可概括为:心位居于上,其性属阳,五行配火,八卦为离;肾位居于下,其性属阴,五行配水,八卦为坎。心火下降于肾,以资肾阳,共温肾阴,使肾水不寒;肾水上济于心,以助心阴,共养心阳,使心火不亢。如此阴阳和平,水火相济,坎离上下交通,则为“心肾相交”。

(二)心肾不交的病理本质

从病理角度,首先明确提出“心肾不交”这一概念的医家是宋代严用和。然而“心肾不交”是一个较为笼统模糊的概念。它对心与肾之间的病理本质的揭示并不具体。因为从理论上说,所谓“心肾不交”可以构成心阴不交肾阴、心阴不交肾阳、心阳不交肾阳、心阳不交肾阴、心之阴阳不交肾之阴阳等多种矛盾。

现在一般所称“心肾不交”的临床表现,主要有虚烦失眠,心悸健忘,头晕耳鸣,腰膝酸软,遗精滑泄,潮热盗汗,舌红少苔,脉细而数等。其病机一般解释为肾水不能上济于心火,心火偏亢而下耗肾阴,致神不守舍,扰动精室,上下互相影响,形成恶性循环,心肾之阴不足而心肾之阳偏亢。

其实,心肾阴阳失调,不只是阴虚阳亢这一方面,应该还存在着阴盛阳虚的另一方面。临床上常见的心悸怔忡,胸闷气喘,形寒肢冷,尿少浮肿,苔白滑,脉沉微等症状,实际上也是一种“心肾不交”证,只是习惯称之为“肾水凌心”。后者的病理机制,是心阳不能下济肾阳,以共制肾阴,从而肾水泛溢,上凌心火,故现一派阳虚火衰而阴寒内盛、水液泛滥的症状。

(三)“心肾不交”证辨析

心肾不交证可由久病、劳倦、房事不节或思虑过度,情志郁而化火,或外感热病损伤心肾之阴而引起。但心肾不交证在不同疾病中的病因病机及所表现的症状特点不尽相同,常可见以下几种情况:火旺引起水亏;阴虚导致阳亢;心气不足,肾气不纳;肾阳不足,蒸化无力所致肾水不升,心火独亢。

心肾不交不能单纯地理解为水亏火旺,而水亏火旺也并不都是心肾不交。临床上必须既见有肾水亏,心火旺或心肾阳虚之本证,又要有心悸不寐,健忘,失眠多梦,遗精等标证,才能辨证为心肾不交证。对于心肾不交证的治疗则应当是补心须实肾,补肾须实心。既要泻,又要交,既要补,又要通。诚如周慎斋所云:“欲补心者须实肾,使肾得升,欲补肾者须宁心,使心得降……乃交心肾之法也。”