顾伯华的医案

案一、蛇头疔案

曹×,男,21岁。

初诊:1984年9月17日。

主诉:右手中指蛇头疔症起半月,曾在外院作局部切开术三次,庆大霉素肌注,并拔除指甲。X线摄片示:右手中指软组织炎症波及骨质,以药线探查疮口,有骨破坏的粗糙感,并有稀薄黑污脓液自疮口溢出,西医诊为脓性指头炎合并指骨髓炎。

诊查:手指肿胀疼痛,苔黄腻、质红,脉弦滑。

辨证:症属疔毒火盛,蕴郁日久,致损筋蚀骨,俗名蛇头疔。

治法:治拟清热消肿解毒,并需待死骨脱落后方能收口。

内服方:紫花地丁30g 野菊花6g 半枝莲15g 银花9g 连翘9g 草河车9g 生地15g 伸筋草9g 丝瓜络6g 角针9g 生甘草3g

外治方:二宝丹药线引流,外敷金黄膏。7帖。

二诊:经药线引流后,脓液排出畅达,手指肿痛减轻。X线摄片示:右中指远节指骨可见骨质破坏,基底部可见骨折片。苔薄润,舌尖红,脉濡数(84次/分),再拟清解托毒。

内服方:紫花地丁30g 野菊花6g 半枝莲15g 赤芍9g 忍冬藤15g 丹皮9g 草河车9g 生地15g 伸筋草9g 丝瓜络6g 皂角针9g 生甘草3g

外治方:以纹式钳自疮口处钳出末节指骨死骨,骨体如虫蚀状蛀空。外敷红油膏、九一丹。

1周后疮口痊愈而出院。

按:顾氏认为:蛇头疔七至十日最易损筋蚀骨。这是因为疔毒火盛,外不得清泄,则内可损筋蚀骨。参考现代人体解剖,手指末节为封闭结构,一旦为炎症侵袭,肿胀压迫营养指骨的血管,引起指骨缺血坏死。说明顾氏经验是有科学依据的。亦提示我们在治疗该疾时应及早控制炎症和注意切开引流以避免指骨的破坏。

案二、委中毒案

陆××,男,11岁。

初诊:1963年11月15日。

主诉:两周前左脚背不慎被沥青烫伤瘀阻,数日后患处又被竹竿打伤,于次日左(月国)guo窝感觉疼痛,步履不便,并日渐加重,于入院前3天骤发高热,持续不退。

诊查:症见患处(火欣)xin红肿胀,灼热疼痛难忍,范围约11×6cm,按之中软应指,头面躯干皮肤出现风团样块物,伴有口干欲饮,便燥溲短。苔黄,脉数。

辨证:火邪热毒外侵,郁于肌肤,复因外伤,以致经络被阻,营卫失和,血凝毒滞而成痈肿。故《内经》有“营气不从,逆于肉里,乃成痈肿”之说。由于热毒交蒸,入于营血,故见遍身皮肤疹块累累。

治法:治当切开引流,使毒邪得以外泄,内服凉血清热解毒之剂。

处方:银花9g 赤芍9g 丹皮6g 连翘15g 地丁15g 生山栀9g 制大黄9g 生甘草4.5g 川牛膝9g

入院当日,给以切开排脓,流出稠脓100ml。二宝丹药线引流,金黄膏盖贴,外以垫棉包紧,防止袋脓。

复诊:内服凉血清热解毒之品,局部疼痛减轻,肿胀缩小,皮疹块亦消失,体温降到38℃以下。考虑到患儿体弱,又有咳嗽,故应用土霉素250mg,日4次,服2天。此后,体温正常。中药改为和营清热解毒之品。后期并嘱患者病足功能锻炼。痊愈出院。

按:委中毒生在膝后(月国)guo中,有急性与慢性两种。急性者,因湿热瘀滞,或足跟冻疮、皱裂碰破后,不洁之物侵入而引起。初起红肿疼痛,步履艰难,恶寒发热。舌苔黄腻,脉象浮数。易自溃,收口亦易。治宜内服萆(艹解)xie化毒汤加忍冬藤、茯苓;外敷玉露膏。慢性者,由伤筋瘀滞,或寒湿阻络而成。初起皮色如常,肿硬疼痛,脚屈难伸,寒热不扬。苔多薄白,脉或带数。溃脓后收口较慢。伤筋瘀滞者,宜内服活血散瘀汤;寒湿阻络者,活血散瘀汤去大黄、瓜蒌,加独活、苍术、牛膝;外敷冲和膏,掺以红灵丹。大半有消退之希望,如2周后不消者,即欲成脓,宜内服和营托毒之剂,药用当归、赤芍、丹参、防己、牛膝、穿山甲、皂角针、乳香、忍冬藤、茯苓(约服3周至1个月)。按之中软者,乃脓已成熟,可以切开排脓。溃后,用纸线蘸九黄丹嵌入疮口内,外盖冲和膏。脓净,停用纸线,掺九一丹收口。

此症开刀宜直开,要在委中下切开,切口宜大些,使流脓爽快而容易痊愈。委中中空如袋形,脓水易于下袋,如见有袋脓情况,必须在切口下面袋脓之处,垫棉花两层,用3寸阔的纱布绷扎,再加小枕头垫平,不使脓水下流,则脓水易净,收口亦快。

本病如经过较长时间而收口者,则病足往往因筋失所养而一时不能伸动。对此,顾氏常让病人在完全收口后的10余天的,坐在靠背椅上,用病足踏滚放置地上的竹筒或玻璃瓶,初起滚动半小时,以后加至1小时,每日2、3次,运动幅度逐日加大。快者1月,慢者2月,则病足运动功能可以复原。

案三、子痈案

邵××,男,38岁。

初诊:1975年6月25日。

主诉:一周前全身关节酸楚,怕冷发热,右侧睾丸下坠胀痛,上及腹股沟部,右侧腰部也疼痛,活动不利,曾到×门诊部外科诊治,诊断为急性睾丸炎,注射青、链霉素后发热略退,但局部红肿疼痛加重,腰部不能直立,大便5日未解。

诊查:证见右侧阴囊红肿光亮,压之疼痛,睾丸、副睾、精索皆肿大,右腰背有叩击痛。白细胞总数10800/mm3,中性84%。尿常规:红细胞1～2,白细胞7～9。苔黄腻,根厚,脉弦滑数。

辨证:证属肝胆实火、湿热下注肾囊而成。

治法:拟当归龙荟丸加减。

处方:龙胆草9g 当归9g 黄柏12g 焦山栀12g 生大黄9g(后下) 木香9g

金铃子9g 荔枝核12g 苍术9g 粉萆(艹解)xie30g

黄连片5片,日3次,3帖。

外用方:金黄膏掺十香散外敷。另加用阴囊托,腰部热敷,每日2次。

二诊:6月28日。药后日大便2次,阴囊肿胀疼痛已减,腰痛已止,活动自如,胃纳转香,发热也退。苔黄腻渐化,脉弦细带数。再拟前法出入。

处方:龙胆草4.5g 黄芩9g 黄柏9g 黑山栀12g 土茯苓30g 蒲公英30g 当归9g 橘叶核各6g 金铃子9g

外用方:措施同前。4帖。

三诊:7月2日。阴囊肿胀全退,惟睾丸、副睾仍稍肿大,略有压痛。苔、脉正常。拟和营清热,解其余毒。

处方:当归9g 赤芍12g 牛膝9g 汉防己12g 黄柏9g 忍冬藤30g 生地12g 留行子12g 生米仁12g

另方:小金片3瓶,日3次,每次4片。4帖。

1975年7月10日随访,病已痊愈。

按:急性睾丸丸炎,中医叫“子痈”,病由湿热下主厥阴之络,以致气血凝结而成。用龙胆泻肝丸清利湿热,泻肝胆实火,方是正法。此病例实火重,大便结,所以取当归龙荟丸之意,药后便解热退。余留睾丸肿大,加活血散结之品很快收功。

案四、流注案

王××,女,16岁。

初诊:1974年4月23日。

主诉:一周前,左手中指因劳动时裂伤继发感染,三天后右足内踝处红肿疼痛,四天后左足背红肿疼痛,伴有高热(39～39.5℃),曾用中西药物治疗,但病情加重。检查:两腹股沟可触及蚕豆大小淋巴结4～5枚,有压痛。右腰背和左臀部各有再块肿物,范围7×8cm,不红略肿有压痛。左足从趾到足背、足底均红肿灼热,明显压痛。右跟踝内侧漫肿,边界不清,(火欣)xin红灼热疼痛。左手中指末节有1×0.5cm因外伤感染后的结痂。白细胞8800/mm3,中性72%。西医诊断为多发性肌肉脓肿(毒血症)。

诊查:流注多处,肿块(火欣)xin红灼热疼痛,伴有高热,大便不畅,小溲短赤,咽干唇燥。苔薄,舌红,脉细数。

治法:仍有毒势内陷之虑,急拟清热解毒为主。

处方:生地30g 赤芍9g 银花9g 黄芩9g 紫地丁30g 蒲公英30g 半枝莲15g 大黄9g 车前子12g 生甘草4.5g

静脉滴注葡萄糖溶液加四季青(钠盐)注射液30ml。

外敷:金黄膏。

二诊:5月2日。1周后发热已退至37.5℃,多处肿块已退,仅有轻度压痛。苔黄腻,舌质红,脉细数。拟和营清热,化湿通络。

处方:当归9g 赤芍15g 丹参9g 生地30g 地丁草30g 四季青30g 制苍术9g

黄柏9g 虎杖15g 忍冬藤15g 丝瓜络4.5g 新消片3g(分吞)

三诊:5月13日。肌肉深部脓肿基本全退,惟(足庶)趾关节尚酸痛,余肿未退,活动不利。苔薄,脉平。拟祛风清热,利湿通络,独活寄生汤加减。

处方:独活9g 桑寄生12g 川牛膝12g 虎杖15g 土茯苓30g 汉防己12g 忍冬藤15g 当归9g 赤芍15g 粉萆(艹解)xie15g

服药1周后痊愈。

按:多发性肌肉脓肿,属中医“流注”范围。发无定处,随处可生。初起漫肿无头,皮色不变,凝结日长,可化脓溃破。有暑湿、湿痰、余毒、瘀血等数种,总由外邪侵入,内未能入于脏腑,外不得越于皮毛,行于营卫之间,阻于肌肉之内,邪毒结滞不散,气血凝滞不通,导致脓肿形成。若治疗及时,先清热解毒,后和营通络,每多可消散而不致溃脓。

案五、风湿入络案

胡××,男,22岁。

初诊:1973年10月17日。

主诉:右足背肿胀疼痛1年多,曾在×医院皮肤科诊断为“变态反应性脉管炎”。经常关节酸痛,小腿有紫红色结节,有时腹痛便溏。

诊查:血沉、抗“O”均偏高。苔薄润,脉濡。

辨证:脾胃虚弱,风湿入络,气血运行不畅。

治法:拟兼顾健脾益气,和营祛风通络。

处方:独活9g 桑寄生9g 左秦艽9g 党参12g 焦白术9g 淮山药9g 川桂枝9g

京赤芍15g 鸡血藤15g 制川乌9g

二诊:1974年1月11日。断续服中药2个多月,腹痛便溏已愈;皮损消退,有时发浅静脉炎;足趾发冷,有时青紫,走路有间歇性破行。超声波印象:左下肢足背动脉减弱,右下肢足背动脉搏动消失。疑似血栓闭塞性脉管炎。拟温经通络,和营活血。

处方:当归9g 赤芍15g 泽兰9g 杜红花9g 川桂枝9g 制川乌9g 威灵仙12g 左秦艽9g 虎杖15g 仙灵脾12g 新消片3g(分吞)

三诊:6月4日。坚持服前方药加减近6个月,间歇性跛行大为好转,可走1里多路,但足趾仍时有麻木刺痛。浅静脉炎不发。超声波检查已好转。再拟前法出入。

处方:当归9g 赤芍15g 杜红花9g 左秦艽9g 虎杖15g 土茯苓30g 蛇舌草30g 生山楂15g 防己12g 野赤豆18g 川桂枝9g

处用:红灵酒擦足背至小腿。

四诊:1975年11月11日。去年诊后已回外地工作,断续服上方药。原走路仅能坚持10分钟,目前可连续走3个小时以上。足背动脉搏动正常,静脉炎、结节未再发生。血沉、抗“O”正常。超声波复查已基本正常。建议前方药间断服用,天暧可停。

按:本病例早期是变态反应性脉管炎,后因动脉闭塞而用血栓闭塞性脉管炎的治法。坚持内服活血药,使足背动脉搏动恢复正常,在临床中已有数例。从前认为闭塞性脉管炎只能通过建立侧枝循环来改善血液供应,原来的动脉不会再通,但顾氏的几例病案证明,部分病人闭塞的动脉仍可使之畅通。

案六、血栓闭塞性脉管炎案

例一 王××,男,45岁。

初诊:1974年3月25日。

主诉:1958年冬季在×地工作时,两足曾冻伤,以后即局部隐痛,寒冷时加重。1962年开始间歇性跛行,足趾发紫、发冷、苍白,有肢端动脉痉挛现象,虽经数次治疗,症状仍逐渐加重。1965年冬,左足第2、3、4趾已先后溃烂。近半年来疼痛剧烈,常全夜不能入睡,抱足而坐。

×医院拟行高位截肢术,病员不同意,故特来我院中药治疗。

诊查:两下肢肌肉萎缩,皮肤温度明显减低,汗毛脱落,趾甲变厚,足背动脉搏动消失,胫后动脉和(月国)guo动脉搏动也减弱。左足第2、3、4趾端溃烂,脓水较多,肿胀漫延前足背,周围皮色暗红。左手食指不能伸屈,指端呈干性坏死,两侧桡动脉搏动减弱。白细胞13500/立方毫米,中性88%。脓液涂片培养:金黄色葡萄球菌生长,绿脓杆菌生长。西医诊断为血栓闭塞性脉管炎(坏死期)。

治疗分为三个阶段。

第一阶段(1974年3月25日～1974年5月9日):脱疽已坏死,疮面脓水淋漓,臭秽不堪,疼痛剧烈,夜不能眠。苔薄,舌红。仅右手桡动脉搏动微弱,呈细数(88次/分)。

辨证:寒湿郁久化热,已成火毒,经络阻塞,气血凝滞。

治法:先拟养阴清热,和营活血。

处方:玄参12g 生地30g 银花9g 四季青30g 蛇舌草30g 川牛膝12g 当归12g 赤芍15g 杜红花9g 野赤豆18g 虎杖15 生山楂15g

外用方:庆大霉素溶液浸泡患处后,再敷红油膏掺九一丹。

第二阶段(1974年5月10日～1974年6月30日):脉管炎健康组织与坏死处分界明显,腐肉尚未全脱,疼痛大减未止。再拟前法出入。

处方:生地15g 当归12g 赤芍15g 杜红花9g 野赤豆18g 川牛膝12g

粉萆(艹解)xie15g 生甘草6g

第三阶段(1974年7月日起治疗三个月):脉管炎疮面腐肉大部分已脱,脓水极少,疼痛也止,肉芽新鲜。苔薄润,脉濡细。病久气血两亏,拟加调补之品。

处方:生黄芪12g 潞党参12g 全当归9g 赤芍15g 杜红花9g 生地30g 玄参12g 蛇舌草30g 忍冬藤30g 生甘草6g

外用方:红油膏、九一丹。

共经六个月治疗,疮面收敛痊愈。病员在院内功能锻炼时可自动步行一里路,后出院。

案七、血栓闭塞性脉管炎案

施××,男,36岁。

主诉:1951年起右小腿皮色紫暗起红筋(静脉炎)而疼痛。1953年接受交感神经切除术治疗,术后觉右足发冷发麻。1957年施行双侧肾上腺切除术治疗,术后两下肢麻木发冷。至1962年4月。左大趾溃破;同年10月,右第二趾破溃。曾经注射硫酸镁等,未效。

诊查:右二趾疮口大小约0.5×1.5cm2,脓水又多,足背动脉搏动消失,足背皮肤色紫,痛不可触。脓液培养:金黄色葡萄球菌生长。动脉造影:股动脉下段阻塞,周围有广泛侧支循环建立。

治疗分为三个阶段。

第一阶段:右第二趾破溃,脓水又多,疼痛厉害。患者发冷,皮肤苍白,足背青紫。苔白腻,脉沉细。

辨证:证属寒湿外侵,阳气不能下达,经络阻塞不通,气血运行失畅。

治法:拟温阳利湿,和营通络。

处方:川桂枝 熟附片 威灵仙 野桑枝 汉防己 野赤豆 当归尾 京赤芍 杜红花 桃仁 川牛膝

外用方:红油膏、九一丹、红灵酒揉擦患处以上皮肤,并用推拿、耳针止痛。

第二阶段:服上方药一周,疼痛时轻时剧,疮面腐烂,脓水增多,右足紫红。苔白腻转黄,脉弦细而数。寒湿郁久,有化热之象。当和营清热利湿,方用四妙勇安汤加减。

处方:银花 当归 玄参 甘草 川黄柏 生地 泽兰叶 粉萆(艹解)xie 赤苓

疼痛夜眠不安,加五味子、延胡索、炒枣仁。

作趾骨截除术后,引起足底继发性脓肿,身热(曾达39℃),口渴欲饮,疼痛,便干溲赤。苔黄腻,脉数。上方加紫地丁、川黄连、黄芩、山栀等。脓肿经切开引流后,外用药同上。

第三阶段:疮面脓腐已尽,新肌渐生,足背颜色红活,疼痛已瘥,夜眠安,纳谷佳,大便正常。苔薄白,脉濡细。久病气血两亏,拟益气养血。

处方:党参(后期曾吞服红参粉) 黄芪 当归 赤芍 白芍 白术 熟地 银花 云茯苓 米仁

上药连续服3个月痊愈出院。

案八、血栓闭塞性脉管炎案

陈××,男,32岁。

主诉:1952年,左下肢开始怕冷发麻,有间歇性跛行。1954年左足趾及右足背颜色紫暗,右大趾溃烂,于×医院作双侧交感神经切除术,经动脉造影确诊为血栓闭塞性脉管炎。1955年接受组织疗法治疗。1956年右下肢紫暗疼痛,中趾溃烂,曾服中药,症情好转。1961年,因碰伤右中趾,使溃烂加剧,经外地×医院治疗,服中药200多剂,仍时轻时剧。1963年9月病情恶化,将右中趾切除,继而延及次趾(又将次趾切除),而大趾则溃烂更甚,局部冷、麻、灼痛、坏死。

诊查:两下肢肌肉萎缩,足背、趾色紫暗,右侧更甚。大趾、次趾溃烂面各1.5×1cm2。脓水稀薄味臭。足背动脉及(月国)guo动脉搏动均不能触及,右膝两侧有微弱搏动。脓液培养:绿脓杆菌生长。

治法:先以滋阴降火和营通络。以四妙勇安汤加味;外用含30%升丹的药物。

用药三周后疼痛减,脓水少。绿脓杆菌培养阴性。改服益气养血之品。外用红油膏。一月后痊愈。

按:中医认为:本病发病与多种因素有关。严寒涉水,寒湿下受,致寒凝络痹而血行不畅,阳气不能下达,均可导致本病。《素问·举痛论》说:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”但寒湿郁久,亦能转化为热,故始为寒凝,久则形成热毒为患。

治疗可以分三型:

寒湿型:病起患肢沉重,怕冷、麻木,应和营温阳通络,宜桂枝加当归汤加减:若病程较久,皮肤冰冷、苍白,形枯瘦,足趾、足背疼痛,应温经散寒、和营通络,兼补气血,宜独活寄生汤加减。

湿热型:一般用滋阴降火、和营解毒的方剂,宜四妙勇安汤加味;若有继发感染,症见烦热口渴,局部肿胀、疼痛,脓水淋漓,气味腥臭者,宜前法加入解毒之品,用《外科真铨》的顾步汤加减;若局部肿胀疼痛,腐烂紫黑,流水无脓,宜补益气血、托里消肿,用托里消毒散加减。

气血两虚型:日久溃口不敛,气血两亏,应调补气血,用八珍汤或人参养营汤加减。

案九、乳痈案

林×,女,28岁。

主诉:右乳房肿胀疼痛已经8天,伴有持续性发热。在分娩后第六天,因哺乳时乳头破碎疼痛甚剧,继之乳房突然肿胀作痛,全身恶寒发热,骨节酸楚,次日乃去×医院治疗。先后注射青霉素24瓶(计960万单位),链霉素6瓶(计6g),热退未尽,乳房疼痛依然不减。

诊查:右乳房较健侧肿大,按之内上象限肿块约4×4.5cm大小,质硬而坚,压痛明显,无波动感,皮色如常,乳腺腺体较肿胀,乳头破碎处已结痂皮、尚未脱落,乳晕表皮伴有丘疹,无滋水渗出。苔薄腻,脉微数。

辨证:乳汁壅滞,乳络不通,阻于肝胃二经,营卫不和为患。

治法:治宜疏肝理气,和营通乳。

处方:软柴胡4.5g 小青皮4.5g 蒲公英30g 全当归9g 赤芍9g 橘叶4.5g 银花9g 连翘9g 生麦芽30g 路路通6g 3帖

外治方:以清热消肿止痛,局部敷金黄膏。

复诊:发热已退,乳房肿块逐渐缩小,压痛减轻,哺乳后仍感乳络疼痛。再以上方去银花、连翘,酌加制香附、瓜蒌、鹿角霜等。连服药10帖后,乳房肿块消失,乳头破碎已愈且痂皮脱落,乳汁通畅,哺乳时乳络疼痛消失。

按:依据经络的循行分布,乳头属足厥阴肝经,乳房属足阳明胃经。产妇气血运行有序,脾胃运化如常,则乳汁畅通。今由乳头破碎疼痛后结痂皮,不能使乳儿吮尽乳汁,形成乳汁积滞不得外流;且因肝气郁结,胃热壅滞,以致局部气血凝结发为乳痈。故初诊用柴胡、青皮、橘叶疏泄肝气,银翘清阳明胃热,麦芽醒脾健胃,蒲公英、路路通疏通乳络,合当归、赤芍以和营。复诊时,因热退身凉,故上方中去清热之银翘;但结块尚未全消,故加重理气通乳之品,如制香附、瓜蒌、鹿角霜等。经辨证加减治疗后,遂消退而愈。

外吹乳痈在发病的第1～2天,局部有肿胀疼痛后,均伴有恶寒发热、骨节酸痛等全身症状。经连续使用抗生素治疗,虽全身症状得到控制,但乳房局部肿块仍可持续不消甚至发脓,且在每次哺乳后仍有乳腺疼痛的自觉症状。本病例经使用抗生素治疗后,全身症状消失,而乳房肿块由于质地坚硬,皮色不变,压痛不显,可迁延日久不消,有时与乳腺增生病和纤维瘤相混淆。因此,须问明发病情况和既往治疗经过,例如有否急性发作、分娩前乳房部有否肿物,以及患病后是否应用过抗生素等,以资鉴别。

案十、慢性瘘管案

王××,男,49岁。

初诊:1964年5月3日。

主诉: 1963年12月间,因患急性胆囊炎胆石症,在×医院施行胆囊切除术,术后12天拆线。至14天时,手术创口突然自溃,由创口中窜出蛔虫一条,因而又在左侧腹壁作一辅助切口。1964年1月20日,胆囊区切口愈合,但左侧之切口至今不愈,脓水淋漓。曾作脓液培养,有绿脓杆菌生长。该院因考虑患者体弱不宜再作手术,而介绍来我院。

诊查:右腹部胆囊区有一手术切口疤痕,长约10cm。左腹部腹壁有一小孔,流出黄绿色脓水,质稀薄,量多,但无臭味,以药线探之,深约4cm。

辨证:腹壁瘘管(手术后遗症)。

治法:先用五五丹药线插入瘘管中,外盖红油膏纱布。每天换药1次。

复诊:在每次换药拉出药线时,药线上均粘满腐肉,瘘管流出多量脓液。治疗20天后,脓液转厚,量亦减少,粘在药线上的腐肉亦减少,即改用九一丹药线引流。1周后,脓液更少,并在取出药线时,先流出少量脓液,接着有粘稠黄色液体流出,即停止药线引流,用生肌散收口,腹部棉垫紧压,包扎固定。10天后,瘘管愈合。共治疗37天,瘘管愈后未复发。

案十一、慢性瘘管案

秦××,女,62岁。

初诊:1964年5月。

主诉:10余年前,在腹部有一红肿结块,日久化脓,经切开排脓后,创口至今未愈合,并在周围多处相继穿孔出脓,时好时发。曾在×医院两次施行瘘管切除术。1962年来我院门诊时,亦给以手术切开橡皮筋挂线治疗,均未获效。

诊查:腹部脐之上方有5×7cm大小的结块,局部高低不平,质坚硬;肿块表面有8个小孔,按之均有黄稠脓液流出,有臭味,用球头银丝探针探之,各小孔之间均有通连,管道深入腹壁约4.5cm。

辨证:腹壁复杂性瘘管。

治法:在局部麻醉下,用有槽探针先后贯穿各管,再用剪刀将所有管道全部剪开。术后用七三丹掺于创面,用棉花填塞,外盖红油膏纱布,每天换药两次。

复诊:经治疗15天后,管壁结缔组织大部分腐脱,脓水减少,臭味消失,即改用九一丹。10天后创面逐渐缩小,脓水也尽,肉芽组织生长良好。最后,用生肌散收口而愈。共治疗35天,瘘管愈合后至今未复发。

案十二、慢性瘘管案

杨××,男,45岁。

初诊:1964年7月18日。

主诉:1963年2月间,胁肋部生一肿块,皮色不红,漫肿疼痛,经×医院诊断为“胸壁结核”,给以链霉素等,但未见效。同年5月间,作手术后切开排脓,术后二周收口而愈。不久又反溃出脓,再经治疗三周后,创口愈合。至1964年6月28日再次复发,穿溃流脓。既往有肺结核史。

诊查:左侧第六、七肋间有一手术疤痕,长12厘米,中有黄豆大小之小孔。有稀薄脓液流出,创口深约3cm。

辨证:肋疽(胸壁结核性瘘管)。

治法:先以五五丹药线插入瘘管中,外盖太乙膏,每天换药2次。

复诊:10天后脓液转厚,即改用二宝丹药线引流。又经7天后,脓水减少,并有粘稠黄色液体流出,改用生肌散收口而愈。共治疗24天。

按:瘘管,好发于肛门部、腹部、胁肋部、乳房部、耳前部等。临床上大致可分为化脓性、异物性、结核性、坏疽性、放线菌性及梅毒树胶肿等,其中以前三种较为多见。

治疗时,应根据瘘管的部位、性质,采用不同的方法和药物。对肛门、乳房、耳前部等处的瘘管,如生于浅部者,采用手术切除;生于深部者,采用橡皮筋挂线;性质复杂者,则采用手术切开配合橡皮筋挂线。

对结核性或胁肋部或因腹腔手术后所引起的瘘管,则以药线蚀管为主,其方法是先用千金散或五五丹蘸在药线上,按瘘管深浅插入管中,每天更换1～2次,到脓液减少而稠厚时,可改用二宝丹或九一丹药线引流,约再经二周左右,当取出药线时,伤口先有少量脓液流出,接着流出粘稠黄色液体如刨花水样,用棉花蘸之能拉成一条丝状者,应改用生肌散收口(腹部瘘管,另用棉垫压紧,包扎固定,以减少腹部运动,使伤口愈合时间缩短)。

对一般化脓性瘘管,经切开或挂开管道后,用含升丹成分较少的药粉如七三丹、二宝丹等提脓祛腐。

对异物所致的瘘管,须先取出异物(如死骨、线头等);异物取出后,如采用蚀管方法治疗者,当用含升丹成分较多的药粉五五丹等蚀管。

在治疗时,必须正确无误地探明瘘管情况。探查管道时,必须做到耐心细致,动作轻柔,切忌用暴力,因为使用暴力,常可在探查过程中造成假道,以致治疗失败。对不同部位的瘘管,探查方法也有所不同:如一般性瘘管,须将探针球头银丝拉直,然后进行探查;乳晕部瘘管,须将探针球头银丝做成弯形,然后进行探查,才能正确探得管道,使银丝从乳头孔穿出。

案十三、瘰疬重证案

蔡××,男,20岁。

初诊:1973年6月27日。

主诉:患者两个多月来颈部、腋下、腹股沟等处淋巴结肿大,背部亦有数个皮下结节。伴有周期性高热(40℃),全身无力。曾经三个医院诊治,皆诊断为“何杰金氏病”,建议作活组织病理切片检查。病员不愿意做活检,要求中医治疗。以往无肺结核病史。

诊查:人体消瘦,面色(白光)白,精神萎顿,颈部两侧、颌下、腋窝、腹股沟都有散在的蚕豆及杏仁大小的淋巴结,质地略硬,可推动,无压痛。胸部摄片,提示纵膈变狭。苔薄舌淡,脉濡细。

辨证:体虚之体,肝气郁结,痰湿夹火凝滞而成。

治法:拟益气养血、化痰散结、解毒软坚。

处方:党参12g 焦白术9g 全当归9g 炒白芍9g 制半夏9g 陈皮6g 蛇舌草30g 蛇六谷30g(先煎) 蛇莓30g 夏枯草15g 海藻12g 黄药子12g

二诊:9月19日。连服上方药2个半月,淋巴结已日渐缩小,只发热1次(38.5℃),3日后自退.精神好转,体力渐复,胃纳转香,略有口干。苔薄舌淡红。前方有效。上方加玄参12g,麦冬12g。

三诊:1974年6月4日。前方加减服药9个多月,淋巴结消失,其他正常,体重增加。拟下方巩固疗效。

处方:党参9g 玄参9g 麦冬12g 夏枯草12g 海藻12g 蛇舌草30g 蛇六谷30g(先煎) 蛇莓15g 土茯苓30g

上方药服3个月后,改用小金片,每次4片,日3次;党参片,每次5片,日2次。

半年后随访,情况好。

按:中医瘰疬包括西医学的淋巴结核和淋巴结慢性炎症。本病例临床诊断为“何杰金氏病”(淋巴网状细胞肉瘤),虽未经病理切片证实,但按瘰疬施治,加进一些抗癌的中草药,疗程虽长,确已临床治愈,值得进一步探讨。

案十四、阴疽案

袁××,男,41岁。

初诊:1973年1月29日。

主诉:自1972年8月起,感到腰背酸痛,两下肢萎软无力。当时检查白细胞计数多次,均于1200～4500/mm3之间,分类淋巴球较正常值增高。以往有肺结核和副睾结核史。1972年12月8日于×院摄片示:9、10胸椎椎间隙狭窄,并见骨质破坏,有冷脓肿可见。确诊为“胸椎结核”。经用西药抗痨治疗,病情未能控制而日趋加重。

诊查:慢性病容,形体消瘦,精神萎顿,面色(白光)huang白,畏寒;下肢瘫痪,行动不能自主;第9、10胸椎棘突有明显压痛;右侧胸部可扪及边界不清的肿物,站立时较明显,不红不热。苔薄黄腻,脉濡细。血沉为73毫米/小时。

辨证:肾亏致骨骼空虚,风寒乘虚而入,痰浊凝聚而成阴疽。

治法:治拟温经散寒化痰,益肾壮骨法。方用阳和汤加减。

处方:净麻黄6g 大熟地12g 鹿角粉3g(分吞) 生狗脊15g 补骨脂12g 白芥子9g 姜半夏9g 川桂枝9g 白芍6g 生甘草4.5g

嘱卧(木板)床休息,加强食物营养,多晒太阳。

二诊:诸症同前,兼见盗汗,口干,发热(38～38.5℃)。舌红少苔,脉细数(110次/分)。阴虚火旺,有渐成疮痨之势。拟养真阴、清虚热、益肾壮骨,宜大补阴丸合清骨散加减。

处方:左秦艽9g 炙鳖甲15g(先煎) 地骨皮15g 虎杖15g 百部12g 丹参9g 黄芩9g 淮牛膝12g 熟地12g 生狗脊15g 炒川续断12g 补骨脂15g 白芥子9g

三诊:前方加减服药四个多月,胃纳渐增,精神转佳,体力逐步恢复。但摄片提示冷脓疡较前增大。苔薄舌淡,脉细数。气血两亏,人参营养汤加减,以调补气血、益肾壮骨。

处方:党参12g 焦白术9g 当归9g 生白芍6g 淮牛膝12g 炒川续断12g 补骨脂12g 白芥子9g 陈皮4.5g 百部9g 黄芩9g 鸡血藤15g

四诊:前方加减服药六个多月,局部冷脓肿渐吸收。苔薄润。脉率72次/分。查血沉为9毫米/小时。已能参加全天轻工作。1974年6月4日摄片提示局部病变较以往诸片趋向好转。为防复发,尚需巩固疗效。

处方:当归片,每次5片,每日3次;虎挣片,每次1片,每日2次。均饭后服用。

按:阴疽病期较长,是阴寒虚证。清代以前常与“流注”相混淆,自清代起才分开。流注属阳证,脓出不久可愈;而阴疽流痰是阴寒虚证,缠绵日长,始有酸胀漫肿而微高起,但不坚硬,溃后流豆腐渣样物,难以收口,身体逐渐疲弱,相当于西医的“骨与关节结核”。其病因是痰塞络道,气血虚寒,凝结而成。其大法是初服阳和汤,温经散寒而化痰结;溃后用人参养营汤,调补气血、益肾壮骨。本病例即用此法,再据辨证,略有变化,使冷脓肿也自行吸收。说明中医中药治疗骨结核不但有效,且可免除手术。

案十五、肾府痰结化脓案

王××,男,38岁。

初诊:1965年1月4日。

主诉:1957年不慎跌伤脊背,因疼痛不能行走,在南京×医院诊治,摄片为“胸腰椎骨折”。以后虽能坚持工作,但阴雨天背部酸痛,屈伸活动不利。伴低热,1962年3月起,发热可高达38℃左右,神疲乏力,胃纳减少。1962年4月发现脊背高突,并日见明显,在×医院拍片确诊为“胸腰椎结核”。经连续注射链霉素、口服异烟肼后发热即退。1964年8月,又感腰背酸痛不能伸直,低热,同时发现右腰背起一肿块,不热不红,逐渐增大,请×医院骨科会诊,确诊为“胸腰椎结核并发冷脓肿”。后转我院,经西医诊查为脊背明显后凸。胸椎11、12及腰椎1、2、3均有明显压痛,运动受限制。左腰背侧有一肿块,范围15×15×3cm左右,皮色未变,已有明显波动。

拍片:胸10椎体完全破坏,胸9、11椎体近胸10边缘也不整齐,胸11～12前缘见有骨桥相连,胸12、腰1椎体边缘不整,间隙变狭。诊断为1.胸9～11及胸12、腰1椎体结核。2.腰椎肥大性变化。

诊查:右肾俞流痰大如覆碗,漫肿色白边界不清,按之中软应指,但无触痛。神疲腰酸。既往有肺结核病史及腰部外伤史。苔薄腻,脉濡数。

辨证:气血两亏,骨骼不充,虚痰凝结,蕴久化热为脓,阻于肾府。

治法:治拟益气养营,补肾壮骨,佐以托毒。

处方:生黄芪9g 潞党参9g 焦白术9g 全当归9g 炒赤芍9g 大熟地12g 炒川断9g 炙狗脊9g 桑寄生9g 皂角针4.5g

二诊:1月7日。肾俞流痰在局麻下切开,流出脓液250毫升左右,质地稀薄夹有败絮状物质。苔薄,脉濡。再拟前法出入。前方去皂角针,加鹿角片12g(先煎)、白芍9g。外用。红油膏、二宝丹药线引流。

以后一直服上方药,至3月10日疮面收敛。后发现两腹股沟也起肿块,外敷大布膏、十香散、桂麝散两个月而消散,体重增加30多斤,化验皆正常,出院后即上班。

按:本例脊柱结核有三处冷脓肿。腰背部之冷脓肿,中医认为属“肾俞虚痰”,要和流注(多发性肌肉深部脓肿)相鉴别。后者是阳证,初起至化脓只需1个月左右,预后好。肾俞虚痰多发于气营两亏之体,是肝肾精血衰微,属虚劳,预后较差,故《疡科心得集》中说“本证溃脓,不能收功”。现在看来,并没有那么危险。临床中曾治疗本证多例,切开引流,效果皆良好。不少未成熟冷脓肿外敷十香散、桂麝散可以消散吸收,而不必切开排脓,说明外科病内外同治很重要。中医的外用药能使脓肿消散,值得进一步研究。

案十六、脑疽内陷案

钱××,男,63岁。

初诊:1980年5月27日。

主诉:项后患头疽12天,初起呈粟米样脓头,继则红肿,迅速扩大,疼痛日加,曾在外院用庆大霉素、四环素1周。

诊查:体温38.4℃,血白细胞总数22900/mm3,中性82%,脓液培养有金黄色葡萄球菌生长。尿糖阴性。自溃脓少,肿势日展,今已上至枕骨,下抵大椎,旁及两耳矣。中央结块大约12×12cm,边界不清,坚硬紫滞,疮顶平塌,溃如蜂窝,无脓,苔黄腻,脉弦数。

辨证:邪热炽盛,脏腑蕴毒,正气不足,不能达邪外出,火陷变局已成。

治法:拟以益气和营,清热托毒。

处方:生黄芪12g 当归12g 党参12g 皂角针9g 赤芍9g 银花9g 野菊花9g 制川军g 半枝莲30g 蒲公英30g

并以中药鹿衔草提出的有效成份鹿蹄草素400毫g,加入葡萄糖液中静脉滴注,每天1次,连用20天。

外敷八二丹、金黄膏。

二诊:用药半月后,体温恢复正常,血白细胞总数下降至9800/mm3,中性75%。纳谷渐增,二便自调,疮口渐隆,腐肉松动将脱,疮周红活,脓水较多,但清稀不稠。苔薄腻,脉滑。此邪热渐清、脏腑蕴毒渐泄之际,气血不支之象,防成干陷,仍以益气养荣,清化托毒之法,四十日后而敛。

按:此类头疽毒盛期的陷局,名曰火焰。或由于高年平素阴液不足,疽起之时,火毒炽盛,而成陷局;或因疽起之后妄加挤压,邪毒走散;或由误治、失治,正不胜邪,火毒入营入血。局部可见疮色紫滞,漫肿不束,疮顶平塌不隆,疮口难于溃脓,灼热、坚硬、剧痛,并见壮热、口渴、便秘、溲赤、烦躁不安、神昏谵语,或胁肋隐痛时起,苔黄或腻、或糙,舌质红;脉数或弦、或洪、或滑等全身症状。火焰变局的病机重点是火毒入血,一派热象之下阴液暗伤,邪入心营,蒙闭清窍。

旧时,因卫生条件差,卫生知识不普及,但见有头之疮,便自以为疖,谓疖出脓便好,妄加挤压,又无条件治疗,每致毒邪扩散,致火陷变局而不能挽救。现既见火陷端倪,便着力救治,投以清热化湿,和营托毒之剂,故治皆有效。

案十七、脑疽内陷案

陈××,女,61岁。

初诊:1982年3月4日。

主诉:项后有头疽半月,初见栗米状脓头,红肿迅速扩大,肿势漫及两耳,范围约22×11厘米,前曾用青霉素、链霉素、庆大霉素等抗生素,肿势虽减,疼痛反加,体温达39.6℃,血白细胞29000/mm3,中性94%,尿糖(++++),血糖395mg%,脓液培养有金黄色葡萄球菌生长。

诊查:疮顶凹陷,脓水不多,紫滞灰暗,头面尽肿,精神萎顿,每纳食则欲呕,疼痛呻吟,大便三日未解,舌质光红,脉细数(120次/分)。

辨证:证属年迈体虚,阴虚火炽,脏腑蕴毒炽盛,正虚不能托毒外出,内陷变局已成。

治法:治当益气养阴,和营托毒为法。

处方:黄芪15g 党参15g 淮山药12g 生地30g 玄参9g 天花粉12g 当归12g 赤芍9g 丹皮9g 银花9g 皂角刺9g 生川大黄9g(后下) 蒲公英30g 半枝莲30g 紫花地丁30g

并于每餐前30分钟按尿糖每“十”皮下注射正规胰岛素8单位。红霉素1.5g,加入于葡萄糖液中静脉滴注。琥珀氯霉素0.5g,加入生理盐水20ml中静脉推注,每6小时1次,连用9天。外敷八二丹,金黄膏。

复诊:用药2日后,脓虽透而清稀不稠,根盘不束,疮顶不隆。续用前法。经10日,疽毒漫肿渐退,疼痛稍轻,但脓水稀薄,腐肉未脱。体温37.5℃,血白细胞7900/mm3,中性70%,尿糖(+～++),血糖350mg%。再以益气养阴和营清化剂;又半月,疮面脓腐渐脱,脓液增多,疮面下方有3×3cm的空腔。复以前法内服,外用九一丹,红油膏,在空腔处用棉垫加压排脓。半月后空腔与皮肤粘合,疮口收小,脓水减少,尿糖(-),血糖166mg%,胃纳可。苔薄润,脉细数。再守前法内服药,外用白玉膏、生肌散。半月而敛。

按:此类头疽溃脓期的陷局,名曰干陷。盖疮疡以气血为本,脓液乃气血所化,脓泄则毒去。今夫大疽既成,势欲酿脓,而气血素亏之体,酿化托毒不能,火毒势必内逼,而成内闭;正气无力外达,乃呈外脱。局部见脓腐不透,疮口中央糜烂,脓少而稀或干,疮色灰暗,肿势平塌,散漫不聚,闷胀疼痛或微痛。全身并见发热,恶寒或寒战,胁痛,神昏谵语等内闭证候;神疲,纳少,自汗,气息喘促,肢冷,便溏,尿频,舌苔黄腻或灰腻,舌质淡,脉沉细或虚数等外脱证候。干陷的重点是亏,局部见证是干,外现五脏虚损之脱象,内见毒邪深入之闭象。

凡疽之起,疮顶平塌,肿势不聚,其色紫滞或灰暗者,若平日气血素亏,此时又身热不高者,即或平过一候,若不着力益气和营托毒,毒气不化,疼痛难寐,饮食必减,脾胃生化乏源,无以酿脓,载毒外泄,乃至于此。治以益气养阴托毒,多可回狂澜于既倒。

案十八、脑疽内陷案

张××,女,70岁。

初诊:1982年3月22日。

主诉:正脑疽症起17天,初如粟米,日渐增大,5日后红肿结硬,大如分币,迅速扩大,红肿散漫,根脚不束,范围8×10cm,中间微高,状如蜂窝,脓虽黄稠,泄而不畅,疼痛日加。入院前曾用庆大霉素,难抑其势,体温39.8℃,血白细胞11700/mm3,中性81%,尿糖(-),血糖116mg%,脓液培养有金黄色葡萄球菌生长。

诊查:疼痛呻吟,影响睡眠,纳谷顿减,便秘。舌苔黄厚腻,质红,脉弦滑。

辨证:古稀之年,气血两虚,冬令衣领不洁,邪毒乘虚而入,凝阻于经络之间,留滞于腠理肌肤之际,气血不行,营卫不和,乃成脑疽。疽毒既成,气虚则无以托毒外出;血虚又缘何化脓泄毒。疮脚不束,难免蔓延,顶不高,脓不泄,终恐内陷。今结毒肿痛,舌红苔黄厚腻,脉弦滑,正在邪毒鸱张、脓成未泄之际,痛势最剧。

治法:治以清热托毒,理气止痛。

处方:银花9g 连翘9g 黄芩9g 当归9g 赤芍9g 甲片9g 皂角针9g 天花粉12g 紫花地丁30g 黄芪12g 炙乳香3g 生川军4.5g

外用药:金黄膏,八二丹。

二诊:治近半月,疮顶渐退,脓水亦畅,疼痛日减,肿势收而根盘束,体温持续38～39℃。至4月12日后,腐脱新生,纳谷亦增,疮面渐小,肉色红润,已经步入坦途。

三诊:4月20日。见全身不适,关节酸痛,下肢遍发鲜红密集点状红斑,按之退色,不觉痛痒。诊断为关节痛型过敏性紫癜,检验血小板计数,出凝血时间,凝血酶原时间均属正常。予以益气养血和营清热之剂.三日斑色渐淡。

四诊:4月23日下午。忽又连续呕吐清水及食物3次,入夜又呕吐数次,次日午后又呕吐,但疮面肉色尚红,两臀轻度浮肿,胃脘闷胀不适。舌苔黄腻,脉弦数84次/分.拟诊:胃肠型过敏性紫癜, 属湿浊中阻;予以理气化湿,和胃利水。

处方:陈皮4.5g 制半夏9g 苍术、白术各9g 赤苓9g 焦米仁12g 金铃子9g 炒枳壳9g 春砂仁3g(后下) 炒香谷芽12g 金银花9g

五诊:4月29日。四肢紫癜又发,伴蛋白尿(++++),胸闷纳呆。舌苔黄腻,脉弦数。仍从前法,但因呕吐频繁,不能顺利口服给药。尿量只有100毫升/日,肾气衰颓。胃气已败,夜间又呕七八次。两手、足背、小腿又起密集紫癜。次日连续少尿(100ml/日),足乃浮肿,腹中胀气。经用中西药抢救,不能逆转。肾气已竭,疮面肉色光白板亮,状如敷粉。次第出现肾功能衰竭,低蛋白血症,酸中毒,胸腔积液,虚陷变局毕露。经中西医、院内外合力抢救,运用激素、免疫抑制剂,补给干血浆,白蛋白,纠正酸碱平衡,抗感染,利尿,消肿,腹膜透析等措施,凡21天,终因正不胜邪而死亡。

按:此类头疽收口期的陷局,名曰虚陷。此时脓腐既净,邪势虽挫,气血大衰,脾气不复,水谷气绝,肾阳式微,生化乏源,疮口腐肉虽净,而疮色淡白,脓水稀冷,色灰或偶带绿色,新肉不生,状如镜面,光白板亮,或如敷粉,不知痛楚。全身则见虚热不清,形神萎顿,纳欲日减,或腹痛便泄,自汗肢冷,气息低促,苔薄白或光如镜面,质淡白,或淡红。脉沉细或虚大无力,旋入昏迷,厥脱,尿少,尿闭,蛋白尿,浮肿,喘促等脾阳衰见证。或可并见口糜,舌红如镜,细数脉等胃阴枯竭见证。虚陷变局的病机重点是阴阳两竭,局部和全身皆以虚寒见证为主。

高年气血阴阳俱虚者,患有头疽,虽治之合度,平过三候,但大病尔后,气血阴阳大伤,五脏门户皆虚,一旦遇外邪便长驱直入,顿入损途。急以扶正固本为主,或顾护胃气,或温煦肾阳,皆得相机而施。但当此之际,逐邪恐伤正,补虚恐恋邪,颇为棘手,虚陷损途,百难救一。

本案虚陷,初起即见火陷端倪,虽经托补,治近一月,脓毒方清,可见虚之甚也。故一旦感新邪,便入营血而成败证。

案十九、附骨疽案

徐××,女,18岁。

初诊:1967年12月21日。

主诉:患者9月下旬全身不适,关节酸痛,伴有发热,下肢活动不利,用过多种抗生素。病情时轻时重,左大腿逐渐粗大,活动障碍,疼痛日益加剧。伴有发热(38℃),胃纳不香,全身不舒。X线摄片,西医确诊为“右股骨急性化脓性骨髓炎”。

诊查:右大腿中下段骨骼胖肿、粗大;皮色未变,压痛明显。右下肢不能向腹侧弯曲。白细胞总数12500/mm3,中性91%。苔黄腻,脉细数。

辨证:毒邪内盛,经脉阻塞,营卫不和,血凝毒聚。

治法:拟清热解毒,活血通络。

处方:紫花地丁30g 蒲公英15g 半枝莲15g 草河车15g 制苍术9g 黄柏9g 川牛膝12g 当归9g 赤芍15g 丝瓜络4.5g 丹参12g

外敷:大布膏、红灵丹。

二诊:1968年1月15日。上方加减服药3周余,发热已退,局部肿胀疼痛仍存,压痛明显。苔薄腻,脉细数。症有化脓溃破之象。拟和营通络、益气托毒为要。

处方:丹参12g 当归9g 赤芍12g 汉防己12g 土茯苓30g 潞党参9g 生黄芪12g 炙山甲9g 皂角针9g 忍冬藤30g

外用:同前诊。

三诊:2月12日。肿胀疼痛均有减轻,屈伸活动已较前进步,压痛已不明显。X线摄片:骨质破坏有改善,有新骨形成。胃纳、二便正常。苔薄,脉濡。

前方去皂角针、山甲。加野赤豆18g,泽兰9g。

1968年4月19日痊愈出院。三年后随访,能参加体力劳动。

按:骨髓炎,属中医附骨疽范围。急性发作者用清热解毒、和营通络法。当发热已退时,即可用《医宗金鉴》中托里消毒散加减,取其补益气血、托毒消肿的功效。方中党参、黄芪、白术、甘草健脾益气,当归、芍药、川芎和营活血,银花、茯苓、白芷清热解毒利湿,皂角针、桔梗有透托作用。顾氏即用此方加减,治愈本例化脓性骨髓炎,且没有破溃缠绵,远期疗效良好。