彭胜权教授分享治疗肝炎后肝硬化的经验

彭胜权教授乃国家中医药管理局与广东省人民政府确认的全国和省名老中医,广州中医药大学首席教授,博士生导师。对岭南温病颇有研究,对慢性病毒性肝炎后肝硬化的中医治疗有独到见解,疗效显著。现根据笔者跟师学习的点滴体会将彭教授治疗慢性病毒性肝炎后肝硬化的独到经验介绍如下:

1 五脏相关。重视肝病与各脏腑之间的关系

彭教授认为,人体是一个有机的统一整体,人体各脏腑之间无论在生理或病理之间都关系十分密切,尤其在治疗慢性病毒性肝炎后肝硬化时,由于慢性病毒性肝炎后肝硬化多为慢性病毒性肝炎失治误治的结果,因此往往病程漫长 ,病机错杂,每每涉及多个脏腑,临证治疗必须全面考虑,方可取得应有的疗效。
1.1 从肝论治
1.1.1 疏肝解郁:肝主疏泄,性喜条达。慢性病毒性肝炎后肝硬化多为慢性病毒性肝炎失治误治而来,病情缠绵,日久难愈,每致肝气郁滞,枢机不利,气机升降出入失调。肝郁气滞乃慢性病毒性肝炎后肝硬化的重要病机,故疏肝解郁乃彭教授治疗慢性病毒性肝炎后肝硬化的重点法则。疏肝方药常根据气机郁滞之程度选用四逆散或柴胡疏肝散化裁O选用四逆散时,热象明显者则选用质重破气之枳实以泄热,热象不显者则选用质轻性和之枳壳以疏理气机。气机郁滞明显者可选加佛手、素馨花、郁金、川楝子等以加强其疏肝之功。
1.1.2 柔养肝阴:肝为刚脏,内寄相火,体阴用阳。肝气郁滞治宜疏泄,肝阴不足则宜柔养。若慢性病毒性肝炎后肝硬化表现为肝阴不足者,不可再用疏肝行气之品以更耗肝阴,当以柔养为法。柔养肝阴之品彭教授常选用楮实子、桑椹子、女贞子、枸杞子 干地黄、山萸肉等,亦可以一贯煎为主方加减化裁。
1.2 从脾论治:彭教授认为,慢性病毒性肝炎后肝硬化病程漫长,致病后往往病情缠绵难愈,久病则伤脾,故健脾乃治疗慢性肝炎的重要法则。健脾方药常选用四君子汤化裁,常用药物有黄芪、太子参、茯苓、白术、怀山药、扁豆等。彭教授使用四君子汤的选药每以性味清淡平和之太子参易质黏多汁之党参,并伍以功能健脾益气且性昧温和而无腻滞之嫌的黄芪配合使用,功能健脾而无腻滞之嫌,久服无弊。
1.3 从胃论治:脾胃互为表里,同居中土,为后天之本,气血化生之源。肝气郁滞,枢机不利为慢性病毒性肝炎后肝硬化重要病机,五行生克规律为木克土,肝木之气郁滞则胃失和降,临床常常表现为肝胃同病,因此临证治疗应肝胃同治。和胃之品彭教授常选用法半夏、云茯苓、浙贝母、海螵蛸、白蔻仁、春砂仁、广木香、陈皮、枳壳等。
1.4 从肾论治:“诸脏之伤,穷必及肾”,慢性病毒性肝炎后肝硬化病程漫长,病情缠绵难愈,日久每伤及肾。然而伤肾有伤肾阴肾阳之分 因而治疗有滋补肾阴和温补肾阳之别。
1.4.1 滋补肾阴:本病若以伤及肾阴为主者,当以滋补肾阴为治则。彭教授常选用的滋补肾阴之品为干地黄、山萸肉、楮实子、桑椹子、枸杞子、女贞子、墨旱莲、龟甲等,或以六味地黄汤为主方加减化裁。
1.4.2 温补肾阳:本病若以伤及肾阳为主者,当以温补肾阳为治则。彭教授常选用的温补肾阳之品为桑寄生、金狗脊、川续断、杜仲、巴戟、菟丝子、仙灵脾、锁阳等。若肾阳虚衰,阳虚水泛,双下肢浮肿者,则当选用真武汤为主方加减化裁。

2 辨清病理致病因素.去除痰湿瘀毒

痰、湿、瘀、毒蕴结于脏腑,是本病病情缠绵难愈的重要原因,临证治疗必须辨清痰、湿、瘀、毒孰重孰轻,抓住主要矛盾对证下药,方能取效。
2.1 从痰论治:先贤有言:百病皆由痰作祟。本病临床表现为痰湿内蕴证型并不少见,临证治疗当从痰论治,彭教授常选用温胆汤原方使用(陈皮、法半夏、云茯苓、枳壳、竹茹、甘草),并根据临证兼夹情况加减化裁。
2.2 从湿论治:湿为阴邪,其性黏滞,其致病每缠绵难愈。本病临床表现为湿邪内蕴证型者十分常见,因此祛除湿邪亦为本病治疗的重要法则。但临床必须根据具体情况的不同,分别选用芳香化湿、淡渗利湿、退黄利湿、健脾利湿等不同的具体去湿方法,方可取得更好疗效。具体用药方面,芳香化湿彭教授常选用广藿香、佩兰、厚朴花、南豆花等;淡渗利湿常选用茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、车前子等;退黄利湿常选用绵茵陈、金钱草、溪黄草、垂盆草、虎杖等;健脾利湿则常以黄芪、太子参、茯苓、白术、莲子肉等健脾之品配合去湿之品共同使用,以杜绝湿邪内生之源。
2.3 从瘀论治违;教授认为慢性病毒性肝炎后肝硬化属中医瘢瘕范畴,气滞血瘀乃瘢瘕的主要病机,因此活血化瘀乃治疗本病的重要治则。现代药理研究也证明,活血化瘀药物可以改善肝血循环、促进炎症代谢谢产物的排泄,防治肝纤维化等功效。具有活血化瘀作用的药物有很多,临床选药主要是根据药物归经、药理实验结果以及临床辨证的具体情况选用。彭教授临床上治疗本病常选用的活血化瘀药物有:泽兰、桃仁、丹参、郁金、赤芍、牡丹皮、牛膝、刘寄奴、虎杖等。
2.4 从毒论治:彭教授认为肝炎病毒类似于中医学的“疫毒”致病因素,慢性病毒性肝炎后肝硬化多为慢性病毒性肝炎失治误洽而来,因此解毒亦为彭教授治疗本病的重要法则。解毒方药彭教授首推升降散,升降散方出自《寒温条辨》,方由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄四味药组成,原方用于治疗温病表里三焦大热,症见憎寒壮热,或头痛如破,或烦渴引饮,或咽喉肿痛,或身面红肿,或斑疹杂出,或胸膈胀闷,或上吐下泻,或吐衄便血,或神昏谵语,或舌卷囊缩等。彭教授认为本方能解百毒,解病毒性肝炎之“疫毒”效果尤佳,每喜原方使用。若热像明显者,还可选用苦参、贯众、蚤休、败酱草、白花蛇舌草等清热解毒之品。

3 根据临床检测指标选用有效药对

彭教授在长期的临床实践中,不断总结经验,摸索出了一套专门针对慢性病毒性肝炎后肝硬化各项临床检测指标的有效药对,辨证辨病结合,进一步提高临床疗效。
3.1 ALT(谷丙转氨酶)升高:加垂盆草、五味子。
3.2 ALT及AST(谷草转氨酶)同时升高:选加垂盆草、五味子、败酱草、溪黄草、白花蛇舌草、苦参。
3.3 GGT(谷氨酰转肽酶)升高:加虎杖、贯众、蚤休。
3.4 TBA(总胆汁酸)升高:加苦参、虎杖。
3.5 T-BILI(总胆红素)升高:选加绵茵陈、赤芍、秦艽、威灵仙、路路通、王不留行。其中赤芍必须重用,一般不少于30克,必要时用量可达60一90克。
3.6 GLP(球蛋白)升高:选加炮山甲、龟甲、鳖甲、牡蛎。

4 整体辨证论治是提高疗效的关键

整体观念与辨证论治是中医学理论体系的特色和优势,也是提高中医临床疗效的关键。彭教授辨治慢性病毒性肝炎后肝硬化,强调要始终坚持整体观念与辨证论治这一大的原则,不可拘泥于一方一药,同时强调要重视日常饮食、睡眠以及生活调护,而且要作好持久战的思想准备,坐镇从容,神机默运,日久见功。