(四)、下法辩证

(五)、下法辩证:
原文208、阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也。其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令致大泻下。
提要:论阳明病可攻与否及应用大、小承气汤的辩证要点。
分析:本条可分三段:
从“阳明病至┈大承气汤主之”为第一段。
脉迟(有力)——实热雍滞于里,腑气不通,脉道郁滞。
汗出,不恶寒——无表证;
身重——腑气雍滞,气血运行不利,经脉失养。
短气,腹满而喘——腑气雍滞,气机不得通降。
潮热——病已转属阳明,燥热腑实内结。
手足濈然汗出——脾主四肢,肠胃燥实,热迫津泄。
此段为阳明里热燥结,腑气不通,燥屎已成,故曰“此大便已硬也”。应与大承气汤以峻下热实。
从“若汗多┈至未可与承气汤”为第二段。说明虽汗出较多,但有轻微的发热恶寒,为表证未尽解;其热不潮,为腑实未完全形成,不可与承气汤攻下。
从“若腹大满不通者┈至勿令致大泻下”为第三段,说明若表证已解,腹部胀满较重,大便不通,气滞显著,尚无潮热,为里虽实满而尚未燥坚,只可用小承气汤轻下,不可用大承气汤。
总结:1、阳明腑实兼有表证不可下,当先解表,后攻里;
2、手足濈然汗出者,为腑实已成,大便已硬,可用大承气汤;
3、有潮热者为腑实已成,可与承气汤,其热不潮者,不可与承气汤。
4、小承气汤证重在痞满,故“腹大满不通者,可与小承气汤”。
原文209、阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。
提要:辩大小承气汤的使用法。
分析:本条分四段解:
第一段从“阳明病,潮热┈至不硬者,不可与之”,指出,“大便不硬者”禁用大承气汤。
潮热、大便硬——是大承气汤的适应证;
大便不硬,有潮热——仍不可用大承气汤。
第二段 “若不大便┉至乃可攻之”,指出欲知有无燥屎,可用小承气汤探之。
服小承气汤转矢气——属燥屎内结,可用大承气汤。
第三段从“若不转矢气┉与水则哕”,指出燥屎未成,误用大承气汤,必损胃气,而致哕逆。
服小承气汤后不转矢气——是燥屎未成,必大便初硬后溏,不可攻之。误攻则损伤中阳,致胀满不食。
欲饮水者,与之则哕——误下伤津,故欲饮水,胃气败伤,故饮水则哕。
第四段从“其后发热者┉小承气汤和之”说明下后伤津,大便硬结者,是小承气汤证。
其后发热,大便复硬而少——是下后伤津,热邪不去,因而大便复硬,可用小承气汤和之。
原文251、得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁,心下硬;至四五日虽能食,以小承气汤少少与微和之,令小安,至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不能食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏,须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。
提要:补述大小承气汤的使用法。
分析:脉弱(指浮取无力,沉取可有力)——实邪内盛,阻滞气血。
无太阳柴胡证——指无太阳少阳证。
本段条文说明以下几个问题:
1运用大承气汤以临床症状为指标;
2虽有可下之证,但无潮热、便硬、转矢气等,仍不可用大承气汤,只可用小承气汤。
3小便不利者,大便一定不硬;而小便利者,大便才有可能硬。
总结——下法的辩证要点为(即经、腑证鉴别点):
1辩热势潮与不潮;
2辩矢气转与不转;
3辩能食与不能食;
4辩小便利与不利;
5辩表邪尽与不尽;
6辩腹满痛与不痛。
原文203、阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已差,尚微烦不了了者,此必大便硬故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便硬。当问其小便日几行,若本小便日二三行,今日再行,故知大便不久出,今为小便数少,以津液当还入胃中,知不久必大便也。
提要:根据小便的多少,推测便硬的程度。
分析:阳明病不大便,有热结与津竭两种。热结者,寒下;津竭者,待津回则大便始通。本条说明了:
1、阳明病禁汗,若误汗使津伤更甚,津伤为便难之因;
2、大小便之间的关系:阳明病中,小便多者,大便必硬;若小便由多变少,知津液有还入大肠之机,则大便由不通变通。
后世的“增水行舟”法及“利小便即所以实大便”法即从此条道理发展而来。