(四)阴盛戴阳服药格拒证

(四)、阴盛戴阳服药格拒证(白通加猪胆汁汤证):
原文315、少阴病,下利脉微者,与白通汤。利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤,脉暴出者死,微续者生。
解词:(1)脉暴出——即脉博由无脉而突然出现浮大躁动之象。
(2)脉微续——即脉象逐渐恢复。
提要:阴盛戴阳证服热药格拒的证治及预后。
语译:“少阴病,下利脉微者,与白通汤”句承上条。服白通汤后,出现下利不止,四肢厥冷,脉伏不显,干呕心烦,为病重药轻,格拒增剧,可于白通汤中加咸苦之猪胆汁、人尿以引阳入阴,庶可避免再发生格拒。服白通加猪胆汁汤后,脉象由无脉而陡然暴出,乃阴液枯竭,孤阳无依,发露于外,预后不良;脉象由无脉而稍稍微续,为阴液未竭,阳气渐复,预后良好。
分析:本条分三段解:
1段:“少阴病┉与白通汤”——同上条。
2段:“利不止┉白通加猪胆汁汤主之”;
利不止,厥逆无脉,干呕,心烦——阴寒极盛,格拒热药,阴不系阳,胃失和降,虚阳上扰所致。
辩证要点:脉微,下利滑脱不禁,厥逆无脉,面赤,心烦,干呕。
病机:阳脱阴竭,阴阳格拒。
治法:破阴回阳,宣通上下,反佐咸寒,滋阴养液。
方药:白通加猪胆汁汤。
葱白四茎,干姜一两,附子一枚(生,去皮,破八片),人尿五合,猪胆汁一合。
上五味,以水三升,煮取一升,去滓,内胆汁,人尿,和令相得,分温再服。若无胆,亦可用。
折现代量(原量):葱白4茎,干姜15g,附子30g,童便100ml,猪胆汁20ml。
水600ml,煮取200ml,去滓,内胆汁,人尿,和令相得,分温再服。
方解:白通汤——破阴回阳,宣通上下
人尿胆汁—咸寒苦降,引阳入阴。
合用使热药不为阴寒格拒的反佐法。
3段:“服汤┉微续者生”说明服药后的两种转归:
服药后脉暴出——是一线残阳外越,回光反照之象,多主死;
服药后脉微续——是阴液未竭,阳气渐复之象,预后较好。
临床体会:刑锡波说:“本方是治疗阴盛于下,格阳于上的方剂。此证多见于疾病的垂危阶段,每见阴阳离决的现象,为患者的生死关头,若用药不准,易致患者死亡”。
现代应用:本方可治霍乱吐泻、中风卒倒、小儿慢惊、暴卒之病属阳脱之病机者屡建奇效。有报道方中童便可治肺结核咳血、溃疡病出血等有效。
案例80——泄泻:
俞某,男,6个月,1972年12月19日住院。家人代诉:患儿已腹泻13天,近日腹泻加重。住院检查:营养差,神疲,皮肤弹性差,前囟凹陷,口唇干燥。诊断:1、单纯性消化不良并脱水;2、营养不良IIº,给予乳母生、氯霉素、新霉素、补液、葛根芩连汤等中西药,仍泻下无度,烦躁不安,口渴,呕吐水样便,面色苍白,目眶凹陷,睡卧露睛,即紧急会诊。诊见舌苔白腻,脉细数无力。此为患儿久泻,脾阳下陷,病邪已入少阴,有阴盛格阳之势,病已沉重。予白通加猪胆汁汤。
附片15g(开水先煨),干姜4.5g,葱白2寸(后下)。
水煎3次,汤成,加入童便30ml,胆汁6ml,炖温分6次服。
12月21日复诊,体温降至正常,泄泻亦减,以附桂理中汤善后。
按语:利下不止,并现烦躁呕吐,窍无涕泪,弄舌露睛,目眶凹陷,为病情严重。其病机为真阳不能固守,阴液随之内竭。故急用白通汤破阴回阳,反佐咸寒苦降之猪胆汁,引阳入阴,以解阴阳格拒之势。 (廖浚泉医案)
附:1、四逆类方剂的功效、药物对照鉴别:
干姜附子汤——————————急救回阳—干姜一两,生附子一枚。
四逆汤————————————回阳救逆—干姜两半,生附子一枚,炙草二两。
四逆加参汤——————回阳救逆益气生津—干姜两半,生附子一枚,炙草二两,人参一两。
茯苓四逆汤——————————回阳益阴—干姜两半,生附子一枚,炙草二两,人参一两,茯苓四两。
通脉四逆汤——————破阴回阳宣通内外—干姜三两,大附子一枚,炙草二两。
通四加胆汤——————回阳救逆益阴和阳—干姜三两,大附子一枚,炙草二两,胆汁半合。
白通汤————————破阴回阳宣通上下—干姜一两,生附子一枚,葱白4茎。
白通加胆汤——破阴回阳宣通上下咸寒苦降—上方加人尿五合,胆汁一合。
2、四逆类方病机症状对照鉴别:
干姜附子汤—阳气暴脱,阴寒内盛—昼日烦躁不得眠,夜而安静,身无大热,脉沉微
四逆汤———肾阳虚衰,阴寒内盛—脉沉微,但欲寐,自利口渴,小便清长,四肢厥逆,欲吐不吐
四逆加参汤—吐利过重,阳亡液脱—频繁吐利后利止,恶寒而脉微。
茯苓四逆汤—少阴阳虚,阴液不继—汗下后烦躁肢厥,脉微细。
通脉四逆汤—阴寒内盛,格阳于外—手足厥逆,下利清谷,脉微欲绝,身反不恶寒,面赤。
通四加胆汤—吐利过重,阳亡阴竭—频繁吐利后,无物可吐下,汗出而厥,四肢拘急,脉微欲绝。
白通汤———阴寒内盛,格阳于上—但欲寐,下利清谷,面赤,手足厥冷,脉沉微。
白通加胆汤—阳脱阴竭,阴阳格拒—脉微,下利滑脱不禁,厥逆无脉,面赤,心烦,干呕。