冯世纶经方带教医案——大青龙汤(4)

5、大青龙加苍术薏苡败酱草桔梗赤小豆当归汤方证
鼻炎合并口腔溃疡案
凌某,女,24岁,2011年3月4日诊。
诉2个月没来月经,最后一次月经为1月7日,未婚。现鼻塞流涕,涕白黄绿夹杂,咽痛,痰脓,色黄绿,口干不欲饮,唇干,身体稍微酸痛,身热,经常生口疮,左手大鱼际、右肘后、颈椎生湿疹,瘙痒,大便1日1次不成形,偶尔2次,舌淡苔白根腻,脉弦细数。
辩六经属太阳阳明太阴合病夹湿热夹饮证,辩方证为大青龙加苍术薏苡败酱草桔梗赤小豆当归汤方证。麻黄10,杏仁10,炙甘草6,桂枝10,生苡米18,败酱草18,桔梗10,生石膏45,赤小豆15,当归10,苍术15,生姜15,大枣4枚。7剂,水煎服,石膏同煎,日1剂。结果:药服完来月经,经量多,近日无口疮,湿疹瘙痒减,口干欲饮,鼻稍塞,涕白透明,痰浓白,大便调。
按:患者平时湿热偏盛兼里有停饮,今新加外感,呈表里俱实热的太阳阳明太阴合病。脉症合参,分析:鼻塞流涕,涕白黄绿夹杂,身体稍微酸痛,无汗、身热为表实热的太阳症;咽痛、口干、唇干、脉细数为里热伤津之象,提示阳明里热证;口干不欲饮,大便不成形、苔白根腻提示里有停饮。患者经常生口疮,左手大鱼际、有肘后、颈椎生湿疹,瘙痒,现涕白黄绿夹杂,痰脓,色黄绿,舌淡苔白根腻,脉弦细数,加之患病时间为3月,提示里湿郁热趁外感之热两热相合充斥表里;湿诊、瘙痒为湿热蕴表;涕白黄绿夹杂,痰脓,色黄绿为湿热雍肺;口疮为郁热上攻;湿热内蕴故舌淡苔白根腻。闭经为里热夹瘀血阻塞胞宫所致。
表未解合阳明里热兼表之水湿为大青龙汤证;里湿(饮)有化脓之变为薏苡败酱散合当归赤小豆散证,因湿(饮)盛加苍术助苡米祛湿,因咽痛加桔梗取桔梗汤意兼排浊痰。冯老喜用生苡米、败酱草、桔梗以清热排脓,若里饮偏盛常在此基础上加苍术,疗效颇佳。
读后感悟:本案按语分析的好:1、鼻塞流涕,涕白黄绿夹杂,身酸痛,无汗、身热为太阳表实症;2、咽痛、口干、唇干、脉细数为阳明里热证;3、口干不欲饮,大便不成形、苔白根腻为里有停饮。4、口疮,湿疹,涕白黄绿夹杂,痰浓,色黄绿,舌淡苔白根腻为里湿郁热。外有风寒表实,内有阳明郁热,且有里湿停饮将欲化脓之变。故用大青龙汤外散太阳风寒,内清阳明郁热,加苍术燥湿祛饮,薏苡败酱散合赤小豆当归散清热祛湿排脓,桔梗清热宣肺通窍。冯老治湿疹、疮疡类喜用赤小豆当归散,治鼻塞咽痛喜用桔梗、甘草,治鼻流浊涕惯用苡米、败酱草。
过敏性鼻炎案
李某,女,62岁,2010年3月24日诊。
过敏性鼻炎10余年,每日发作目痒、打喷嚏、流清涕、伴见面热、尿频、夜尿2—3次,大便干,每日口服脱敏药缓解症状,舌苔白,脉很细滑。
辩六经属外邪里饮化热之太阳阳明太阴合病,辩方证为五苓散合赤小豆当归散加荆防白蒺藜汤。桂枝10,茯苓12,猪苓10,泽泻18,生白术18,赤小豆15,当归10,荆芥10,防风10,白蒺藜15。7剂,水煎服,日1剂。
二诊:2010年3月31日。
上方服7剂,尿频、大便干明显好转,鼻痒、打喷嚏变化不明显,下午5点左右仍面热,口中和,舌苔白,脉弦细。
辩六经仍为太阳阳明太阴合病,而辩方证为大青龙加苍术薏苡败酱草桔梗赤小豆当归汤方证。麻黄10,杏仁10,炙甘草6,桂枝10,生苡米18,败酱草18,桔梗10,生石膏45,赤小豆15,当归10,苍术15,生姜15,大枣4枚。7剂,水煎服,石膏同煎,日1剂。
三诊:2010年4月7日。
上方服7剂,鼻痒、打喷嚏明显好转,西药减量,午后面热已,大便正常,口中和,但尿频又复明显,夜尿4次,舌苔白,脉沉细滑。一诊方去白术、白蒺藜,加苍术15,生苡米18,桔梗10,清半夏15。5剂,水煎服,日1剂。
四诊:2010年4月12日。
尿频不明显,夜尿1—2次,已停西药,尚有鼻塞、打喷嚏,舌苔白,脉沉细。 于二诊方中加细辛15。药后无明显不适,停药。
按:本病的发生与患者的体质和处所环境有关,中西治疗都疗效不佳,本案经4诊28剂取效,实属不易。
本案一、三诊和二、四诊选方用药出入很大,但始终围绕着一条主线,即“外邪里饮”。初诊着眼于尿频,用治外邪里饮的五苓散和利湿活血的赤小豆当归散。考虑目痒、鼻痒、喷嚏属太阳,故加荆芥、防风、白蒺藜以解太阳之表。二诊尿频、大便干好转,提示上方治里饮有效,但鼻痒、喷嚏不解,提示表未解,又因里饮及里热明显,故改用大青龙加苍术薏苡败酱草桔梗赤小豆当归汤,以解表清里热祛里饮兼以活血排瘀。三诊鼻痒、喷嚏减轻,提示解表有效;面热已,提示清阳明的效。但尿频加重,提示里饮较甚,故又转以初诊方加减治里饮。四诊尿频已,提示里饮除,故又转以二诊方加大剂温化里饮的细辛,使表里双解。
读后感悟:本案一诊外有风邪客表之目痒、打喷嚏、流清涕;内有阳明郁热的面热、大便干;兼见太阴停水的尿频、夜尿。故用五苓散加荆、防、白蒺藜赤小豆当归以外解太阳之表,祛风止痒;内清阳明郁热;兼利太阴之水湿。二诊突出鼻痒、喷嚏,病机为外寒内热挟饮,故用大青龙加苍术薏苡败酱草桔梗赤小豆当归汤。三、四诊皆随证而治。本案四诊用药出入虽大,但辩证施治,药随证转,贯彻始终,显示出冯老临床用药的灵活性。