黄仕沛经方医案——发热汗出恶风案

方义无人不晓,用于临床却常畏首畏尾
——发热汗出恶风案
李某,女,50岁。既往有大肠多发性溃疡病史,有丁胺卡那、爱大、头孢类、青霉素类、环磷酰胺等过敏史。2010年10月初,受凉后出现发热,体温最高38.5度,伴咳嗽,呈阵发性连声干咳,痰黏难咯,鼻塞流涕。查体:双肺呼吸音粗,右下肺可闻及少量湿罗音,心率94次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。查胸片示肺部感染。门诊予静滴洛美沙星后未能缓解,仍发热,咳嗽、咯痰,故于10月8日转入病房。住院期间,予阿奇霉素、左氧氟沙星静滴及对症治疗,效果不佳。虑及患者为过敏体质,抗生素选择甚难,特请黄师查房,翼以中药获效。见患者神疲体倦,面色少华,形体消瘦。每天下午及晚上发热,体温波动于37.5—38.2度之间。咳嗽咯痰难出,痰稠色白,恶寒。
先以小柴胡合麻杏石甘汤。四天发热未退,咳嗽仍频。
黄师再次查房,见其不时拭汗,且恶寒明显,天气虽热,仍穿厚衣,口中淡,苔白不渴。
即处以桂枝加厚朴杏子汤。
桂枝15,白芍15,生姜15,大枣15,炙甘草15,杏仁15,厚朴(后下)20。
嘱配两剂当晚服完,每隔2小时服一次,分四次服,服药后饮半碗热粥以助药力,并盖被取汗。患者遵医嘱,服上药一剂尽后,觉全身温暖,恶寒感顿减,当晚热退,病者自行停后服,但翌日又复发热。仍以桂枝汤倍增其量,并加厚朴杏仁两剂。将息如前法。发热已全退,恶寒汗出已罢。
按:桂枝汤为众方之首,乃千古名方。其方义几乎无人不晓,但用于临床却畏首畏尾。无非是南方无伤寒,夏天无伤寒之说,先入为主。因而临床上纵有桂枝汤、麻黄汤证亦视而不见。更若据《内经》“先夏至日为病温,后夏至日为病暑”。不问见症,但以发病时间而认症。故后世见到夏日发热恶寒无汗者称为阴暑,暑夹寒湿。有麻黄汤摆着不用,却另立一首新加香薷饮,强称香薷为夏月之麻黄。亦即夏月麻黄证而不能用麻黄,香薷可代替麻黄。及至观《吴鞠通医案》中载:鞠通自医案,四十岁,先暑后风,大汗如雨,恶寒不可解,先服桂枝汤一帖,为君之桂枝用二两,尽剂,毫无效验;次日用桂枝八两,服半帖而愈。见吴氏用药果敢,毫不姑息,与其《温病条辩》风格迥异。而观曹颖甫《经方实验录》载桂枝汤证六例,有三例是夏暑时节的。看来,夏天是桂枝汤的多发季节。故曹氏门人姜佐景叹曰:“然则桂枝汤实为夏月好冷饮而得表证者之第一效方,又岂唯治冬日北地之伤寒而已哉”?曹氏又说:“大约夏令汗液大泄,毛孔大开,开窗而卧,外风中其毛孔,即病中风,于是有发热自汗之证。故近日桂枝汤方独于夏令为宜也”。本案发病正值中秋节后,广州地区仍如炎夏。而发热久不退,恶寒明显,自汗津津,黄师查房时,见其不断以毛巾拭汗,舌淡苔薄白,口中和。此桂枝汤证无疑,又有咳嗽气逆,故以桂枝加厚朴杏子汤。
以桂枝汤治太阳病,非独为太阳病而设也。实际上阳明篇、太阴篇均有桂枝汤,是为发热汗出恶风而设。
《伤寒论》桂枝汤方后曰:“服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身絷絷微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服,若不汗,乃服至二、三剂”。此段服桂枝汤将息法,不可等闲视之,有时却是疗效的关键。此段条文要注意两个问题。一是汗的问题:桂枝汤原本已有汗出,何以更发汗?桂枝汤是发汗之方?抑止汗之方?《经方实验录》姜佐景把汗分为“病汗”、“药汗”。即桂枝汤证之“汗出”为“病汗”,汤方后云“絷絷微似汗出”是为“药汗”。发汗后,“病汗”遂止,亦止汗也。二是服药问题:经方大多一剂药分三服,桂枝汤更按病情“一日一夜服……乃服至二三剂”。三剂即九次服药矣!观近之医,凡处一方便了事,从不讲究服药方法。即便对证,也未必能克病也。一日三服,当时仲景已知药效须持续。此案原嘱服四次,但病家自服两次,故未能一剂收功也。
读后解析:本人3年前治自己感冒,可从一个侧面加深对本案的理解。
笔者素体表虚,活动后易出汗。仲冬气侯骤冷,触冒风寒,周身酸楚,鼻塞,微咳,恶寒,夜汗已三天,初服康太克无效,继用桂枝汤,因原患糖尿病,遂仿张锡纯法,用桂枝加山药代粥汤。
桂枝15g,白芍15g,炙甘草12g,生姜15g,大枣8枚,生山药40g。三剂。
每剂水煎2次,顿服,服后未啜粥,温覆1小时。
初服1剂未汗,效不明显。服第二剂时啜粥一小碗,卧床温覆,约一小时许,全身微汗,身酸楚、鼻塞、恶寒顿除,感全身轻松,药未尽剂而愈。
按:桂枝汤方后解“服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身絷絷微似有汗者益佳”。 郝万山教授认为:“用热粥的作用有二:一是病人本有汗自出,津液已经不足,现在又要发汗,所以要喝粥,借谷气以补充汗源;二是借热粥的热力助胃阳,进而鼓舞卫阳,使卫阳振奋而抗邪,达到汗出表解的效果”。 [23] 本案笔者初用山药代粥未达目的,后遵原方用法,服后很快达汗出表解,一剂而愈之效。可见经方的应用,除注意方证相应,还要注意原方用法及注意事项,才能达到理想之效果。