黄仕裴经方医案——丑夜发热三年案

“宗古法而变古方者”大缪也
——丑夜发热三年案
黄某,男,72岁。反复发热已三年,每日均在半夜3—5点自觉身大热,伴胸翳闷、心烦、口干舌燥。三年来,曾经多家医院检查,发热原因不明,所服方药多滋阴清热,诸如青蒿鳖甲汤、清骨散类。间有祛湿者、凉血者,效果不佳。2010年3月12日经友人介绍来黄师门诊求治。见患者精神稍倦,诉反复发热三年,每发均在半夜3—5点,自觉身大热,自测体温最高37.5度,伴心烦,口干舌燥,渴欲饮水,至5点汗出热自退。无恶寒、咳嗽、尿频、尿急等。胃纳尚可,二便自调。舌淡红,苔薄白,脉弦。查体:心肺听诊正常。
本患者反复发热绵缠3年,发热每在半夜3—5点,虽自觉大热,但实际体温并不高,当属低热。发热前无明显恶寒,应不属寒热往来,但显属发热有时、潮热。
有潮热,“其来不失其时”,属阳明也。但无“腹大满不通”非承气汤证。却有心烦,口舌干燥,乃白虎加人参汤证也。
而潮热、胸满,正如229条:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者”,则又为小柴胡汤证。发病3年,精神疲惫,里气已虚。故以小柴胡汤合白虎加人参汤。
柴胡45,黄芩15,法夏24,党参30,炙甘草20,大枣15,生姜3片,花粉30,知母20,生石膏90。
4剂,3月16日复诊,半夜发热已退,仍口干渴。继以上方3剂。
9月19日再诊:已不发热,夜安睡,口仍渴。为求稳定,仍守上方,4剂。
按:前医曾与青蒿鳖甲汤。本方载于《温病条辩》,治“暮热早凉,汗解渴饮,少阳疟偏于热重者,青蒿鳖甲汤主之”。条下吴氏自注曰:“用小柴法而小变之,却不用小柴胡之药”。胡希恕却批之曰:“舍柴胡而用青蒿,未免欺人”。其实后世舍柴胡,乃深受叶氏“柴胡劫肝阴”之说影响,徐灵胎曰:“一药有一药之性情功效”。青蒿能治疟之发热,未必能替代柴胡治胸满之发热也。所谓“宗古法而变古方者”大缪也。
小柴胡汤为《伤寒论》之名方。本方证覆盖面甚广。
本方运用中,发热为常见证侯。在《伤寒论》本方证共20条,其中有14条就明确指出有发热,以往来寒热为本方证的主要热型,还包括“往来寒热,休作有时”、“日晡所发潮热”、“潮热”,也可以是“四肢苦烦热”、“手足温”等。
关于“潮热”,首见《伤寒论》104条“伤寒,十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者实也,先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之”。关于潮热,成无已说“伤寒潮热,何以明之?若潮水之潮,其来不失其时也。一日一发,指时而发者,谓之潮热。若日三五发者,即是发热非潮热也。潮热属阳明,必于日晡时发者乃为潮热”。成氏前面的解释是对的;潮热就是按时而发,若潮水之进退。但后面指潮热必于日晡时发则不敢苟同。《伤寒论》中“潮热”一词,共出现十二次,日晡所潮热仅出现三次。除104条外,是第137条“太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之”。另一为第212条“伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之”。日晡所即申时(下午3—5点)。阳明旺于申酉戌,自然联想到阳明病。但此三条中104条是柴胡加芒硝汤证,另两条分别是大承气汤、大陷胸汤。
其它9条潮热,即未必是日晡所发者。如201、208、209、212、214、215、220、229、231条,皆明指属阳明病,且均多与下法有关,特别是208条说:“若汗多微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤,若腹大满不通者,可与小承气汤﹍﹍”有人便据此认为潮热是运用承气汤的指征,其实未必全是。读此条应前后文连贯而看,不宜断章取义,孤立“其热不潮,未可与承气汤”一语。前面说:“若汗多微发热恶寒者,外未解也,”所以结合“其热不潮”才因此提出“未可与承气汤”。同时,后文强调因结合“腹大满不通者”才是“可与承气汤”。观229条“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,小柴胡汤主之”。是其例外也。
柴胡原是苦平之品,非重用不足以为功。黄师40年前曾受其师招老责训不敢用柴胡,至今仍常挂于齿。仲景用柴胡半斤,约相当于现在125g,日三服,每服也有40余g,今用45g,未为多也。
读后解析:本案发热3年,久治不愈。从案例看,共有三个特征:1、定时发热:均在半夜3—5点发热,至5点汗出热自退——定时发热属少阳,应从少阳论治。2、伴随症状:心烦,口干舌燥,渴欲饮水——属阳明经热亢盛。3、舌淡红,苔薄白,脉弦——少阳证舌脉。此少阳阳明合病,兼气虚津伤。小柴胡汤合白虎加人参汤是为正治。