如何理解表证的病位

表里由普通名词变为中医术语,并作为八纲的内容,是中医学术的不断发展,辨表里本意指判断疾病的病位是在表或在里,但由外感学说提出“表证”概念以后,它成为八纲中外延最清楚的概念。里证则不同,其外延很广,除外表证者都是里证,即“非表即里”之谓。

以往有的书称:“狭义的表里,是指身体的皮毛、肤腠、经络为外;脏腑骨髓为内。外有病属表,内有病属里。”这主要是从解剖部位来区分表里,并不是言真正的表证、里证。

从解剖上说:“表”一般是指皮毛、肌胰等组织结构。因而对于表证的病位,也常认为是浅在皮毛、肌腠。但我们绝个能将解剖上的体表与辨证的表证等同起来。否则就会把一切皮肤上的疮疖、瘙痒、皮下水肿、斑疹、肌肤甲错、皮肤发黄等,统统部认为是表证,而把一切皮肤肌腠等处未发现明显病理改变的病变,都会当成是里证。这样,表证、里证就不必医生根据病情去“辨”,只要进行解剖观察就行了。其实,中医学所指的病位,基本上是一种理论上的抽象,不能作机械地理解,如脾气下陷不等于脾脏下陷,肝气郁结不等于肝脏实质有病。

因此,对于表证的概念,可以认为“表证是六淫、疫疠等邪气经皮毛、口鼻侵入机体,正气(卫气)抗邪所现轻浅证候的概括。表证主要见于外感病初起阶段。”这样便对表证的邪正关系、病程、病位、证候等作了较为全面的概括。然而,这仍然只是给表证下了一个形式化的抽象定义,这个定义并无益于对表证的认识,因此中医还要通过症状描述来确定表证的内涵。就是说是否为表证,一定要以临床表现为依据,即应有新起恶寒发热、头身疼痛、脉浮等组合成的表证特征性证候。皮肤肌腠等部位的病变,若无表证的特征性表现,仍不得称为表证;内脏的某些病变,若有表证的特征性证候时,仍当诊断为表证。

有表证的特征性证候,再加上有感受外邪等起因,一般便可作出表证的诊断,所以表证是一个概念很清楚的证。当代中医关于表证的概念与实际已很一致,现代西医承认表证事实,但至今没有很满意的病理解释,故表证的病理是很值得研究的课题。

对于表证的辨证,一般认为新起恶寒发热并见是辨别表证的主要依据,并且有“有一分恶寒,便有一分表证”之说。但临床也有恶寒发热并见不属表证者,当引起注意。如瘟疫等邪所致急性传染病,在高热的同时,往往伴有恶寒,甚至寒战,然此种发热恶寒,绝非表证,而是里热炽盛,气机郁闭,阳气不得宣达所致,正如《寒温条辨》所说:“在温病,邪热内攻,凡见表证,皆里证郁结,浮越于外也,虽有表证,实无表邪。