千古疑案肾气丸
2008-12-24 17:16 6楼
论金匮肾气汤
景岳参附理阴煎,实系良方,用之得当,每见大效,误用则伤人,予既已详辨之矣。更有金匮肾气汤,为仲景先师之良方,用六味地黄加车前、牛膝、肉桂、附子,治水蛊最效,治肾气上冲,亦甚有效。
乃有某医者,素习叶氏《临症指南》。叶氏初学幼科,后学方脉,与薛一瓢同时,而其道不及,惟其人灵机活泼,治病颇有聪明,但究非儒医,所传医案平常,虚字亦多不顺,迥非喻嘉言《寓意草》可比。乃某医奉为家传,治病往往仿之,偶闻王九峰先生治李姓气冲于上,用金匮肾气汤一药而愈,以为得有秘法,每遇气逆上冲治之不愈,即投以肾气汤,往往一药而死。后李姓有妇人吐血,气逆不下,伊芳连用肾气汤七剂,致狂吐不止,血尽而亡。又有刘颂芬之夫人气逆不下,伊芳久治无效,亦用肾气汤一服而亡。此何以故?盖方名肾气汤,并非肝气汤。肾为至阴之脏,阴不潜阳,虚阳上冲,故用归、附引火归原,用六味纳气归肾,自有奇效。至某医所治者,皆肝气也。肝为阴中之阳脏,气至上中不下,其火必甚,非滋水养肝以平之不可,而反投以桂、附,火上添油,有不伤人性命者哉?嗟乎!以圣医之方,亦为害人之方,皆由于古方立名之义未之能辨耳!予非敢揭人之短,唯一方之误,关人性命,不得不明辨之,以示我后人凡用先师之方,不可罔顾名思义也。
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景岳参附理阴煎,实系良方,用之得当,每见大效,误用则伤人,予既已详辨之矣。更有金匮肾气汤,为仲景先师之良方,用六味地黄加车前、牛膝、肉桂、附子,治水蛊最效,治肾气上冲,亦甚有效。
乃有某医者,素习叶氏《临症指南》。叶氏初学幼科,后学方脉,与薛一瓢同时,而其道不及,惟其人灵机活泼,治病颇有聪明,但究非儒医,所传医案平常,虚字亦多不顺,迥非喻嘉言《寓意草》可比。乃某医奉为家传,治病往往仿之,偶闻王九峰先生治李姓气冲于上,用金匮肾气汤一药而愈,以为得有秘法,每遇气逆上冲治之不愈,即投以肾气汤,往往一药而死。后李姓有妇人吐血,气逆不下,伊芳连用肾气汤七剂,致狂吐不止,血尽而亡。又有刘颂芬之夫人气逆不下,伊芳久治无效,亦用肾气汤一服而亡。此何以故?盖方名肾气汤,并非肝气汤。肾为至阴之脏,阴不潜阳,虚阳上冲,故用归、附引火归原,用六味纳气归肾,自有奇效。至某医所治者,皆肝气也。肝为阴中之阳脏,气至上中不下,其火必甚,非滋水养肝以平之不可,而反投以桂、附,火上添油,有不伤人性命者哉?嗟乎!以圣医之方,亦为害人之方,皆由于古方立名之义未之能辨耳!予非敢揭人之短,唯一方之误,关人性命,不得不明辨之,以示我后人凡用先师之方,不可罔顾名思义也。
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2008-12-24 19:37 8楼
1.《医经溯洄集》:八味丸以地黄为君,而以余药佐之,非止为补血之剂,盖兼补气也。气者,血之母,东垣所谓阳旺则能生阴血者此也。夫其用地黄为君者,大补血虚不足与补肾也;用诸药佐之者,山药之强阴益气;山茱萸之强阴益精而壮元气;白茯苓之补阳长阴而益气;牡丹皮之泻阴火,而治神志不足;泽泻之养五脏,益气力,起阴气,而补虚损五劳,桂、附立补下焦火也。由此观之,则余之所谓兼补气者,非臆说也。
2.《医方考》:渴而未消者,此方主之。此为心肾不交,水不足以济火,故令亡液口干,乃是阴无阳而不升,阳无阴而不降,水下火上,不相既济耳!故用肉桂、附子之辛热壮其少火,用六味地黄丸益其真阴。真阴益,则阳可降;少火壮,则阴自生。肾间水火俱虚,小便不调者,此方主之。肾间之水竭则火独治,能合而不能开,令人病小便不出;肾间之火熄则水独治,能开而不能合,令人小便不禁。是方也,以附子、肉佳之温热益其火;以熟地、山萸之濡润壮其水;火欲实,则丹皮、泽泻之酸咸者可以收而泻之;水欲实,则茯苓、山药之甘淡者可以制而渗之。水火既济,则开阖治矣。
3.《千金方衍义》:本方为治虚劳不足,水火不交,下元亏损之首方。专用附、桂蒸发津气于上,地黄滋培阴血于下,萸肉涩肝肾之精,山药补黄庭之气,丹皮散不归经之血,茯苓守五脏之气,泽泻通膀胱之气化。
4.《金鉴》引柯琴:火少则生气,火壮则食气,故火不可亢,亦不可衰,所云火生土者,即肾家之少火游行其间,以息相吹耳,若命门火衰,少火见于熄矣。欲暖脾胃之阳,必先温命门之火,此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也。故不曰温肾,而名肾气,斯知肾以气为主,肾得气而土自生也。且形不足者,温之以气,则脾胃因虚寒而致病者固痊,即虚火不归其原者,亦纳之而归封蛰之本矣。
5.《古方选注》:肾气丸者,纳气归肾也。地黄、萸肉、山药补足三阴经,泽泻、丹皮、茯苓补足三阳经。脏者,藏经气而不泄,以填塞浊阴为补;腑者,如府库之出入,以通利清阳为补。复以肉桂从少阳纳气归肝,复以附子从太阳纳气归肾。
6.《血证论》:肾为水脏,而其中一点真阳便是呼吸之母,水足阳秘,则呼吸细而津液调。如真阳不秘,水泛火逆,则用苓、泽以行水饮,用地、萸以滋水阴,用淮药入脾,以输水于肾,用丹皮入心,以清火安肾,得六味以滋肾,而肾水足矣。然水中一点真阳,又恐其不能生化也,故用附子、肉桂以补之。
2.《医方考》:渴而未消者,此方主之。此为心肾不交,水不足以济火,故令亡液口干,乃是阴无阳而不升,阳无阴而不降,水下火上,不相既济耳!故用肉桂、附子之辛热壮其少火,用六味地黄丸益其真阴。真阴益,则阳可降;少火壮,则阴自生。肾间水火俱虚,小便不调者,此方主之。肾间之水竭则火独治,能合而不能开,令人病小便不出;肾间之火熄则水独治,能开而不能合,令人小便不禁。是方也,以附子、肉佳之温热益其火;以熟地、山萸之濡润壮其水;火欲实,则丹皮、泽泻之酸咸者可以收而泻之;水欲实,则茯苓、山药之甘淡者可以制而渗之。水火既济,则开阖治矣。
3.《千金方衍义》:本方为治虚劳不足,水火不交,下元亏损之首方。专用附、桂蒸发津气于上,地黄滋培阴血于下,萸肉涩肝肾之精,山药补黄庭之气,丹皮散不归经之血,茯苓守五脏之气,泽泻通膀胱之气化。
4.《金鉴》引柯琴:火少则生气,火壮则食气,故火不可亢,亦不可衰,所云火生土者,即肾家之少火游行其间,以息相吹耳,若命门火衰,少火见于熄矣。欲暖脾胃之阳,必先温命门之火,此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也。故不曰温肾,而名肾气,斯知肾以气为主,肾得气而土自生也。且形不足者,温之以气,则脾胃因虚寒而致病者固痊,即虚火不归其原者,亦纳之而归封蛰之本矣。
5.《古方选注》:肾气丸者,纳气归肾也。地黄、萸肉、山药补足三阴经,泽泻、丹皮、茯苓补足三阳经。脏者,藏经气而不泄,以填塞浊阴为补;腑者,如府库之出入,以通利清阳为补。复以肉桂从少阳纳气归肝,复以附子从太阳纳气归肾。
6.《血证论》:肾为水脏,而其中一点真阳便是呼吸之母,水足阳秘,则呼吸细而津液调。如真阳不秘,水泛火逆,则用苓、泽以行水饮,用地、萸以滋水阴,用淮药入脾,以输水于肾,用丹皮入心,以清火安肾,得六味以滋肾,而肾水足矣。然水中一点真阳,又恐其不能生化也,故用附子、肉桂以补之。
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肾气丸,出自【金匮要略】,世称金匮肾气丸、八味地黄丸、阳八味等。 其书中凡五见,分别是脚气、虚劳、转胞、痰饮、消渴,应用较广。但本方非仲景所创,乃引用崔氏方。通观【金匮要略】全书,非仲景原创而又应用如此广泛的方子并不多见,可见仲景对本方之推崇。 后世用之亦极广,如【千金要方】、【和剂局方】、【薛氏医案】、【吴氏医方考】等书中均有应用,刘河间之地黄饮子、张景岳之右归丸、严用和之济生肾气丸皆于此化裁而成。近代医家应用之经验更不胜枚举。
但遗憾的是,应用如此广泛的千古名方却在理论上存在着巨大的争议,集中在其是补阳方还是阴阳双补之剂上。
明代温补派三巨匠赵献可、薛立斋、张景岳等人对本方推崇备至,力推其为补阳之祖方。特别是景岳“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”,为该方补阳做了理论概括和升华,此言一出,举世宗之而不疑,影响极大。但到了晚清,随着郑钦安学术上的成熟,对于张景岳的观点提出了质疑,在【医法圆通卷二。反胃】中攻击张景岳最为用力,其文如下:“试问即曰命门无火,理宜专用桂附以补火,何得用地枣以滋阴、丹皮以泻火乎?此皆景岳不读仲景之书,而未明阴阳之道也。在景岳以为善补阳者,于阴中求阳,故用一派养阴之药、杂一二味补火之品于中,而谓阴中求阳至极无二之法,独不思仲景为立法之祖,于纯阴无阳之证,只用姜附草三味,即能起死回生,并不杂一养阴之品,未必仲景不知阴中求阳乎?仲景求阳在人身坎宫中说法,景岳求阳在药味养阴里注解,相隔天渊,无人窥破,蒙蔽有年,不忍坐视,故特申言之。”言辞尖锐、直指要害。郑氏认为景岳“不读仲景书, 未明阴阳之道”,虽属过激之辞,恐非,但“仲景求阳在人身坎宫中说法,景岳求阳在药味养阴里注解”确实高度概括了二张在扶阳理念上的区别。考【金匮】中肾气丸凡五见,但无一专为扶阳而设,而仲景助阳、固阳、护阳、温阳、回阳诸法亦皆不取肾气丸,可见仲景之用肾气丸,确非为补肾阳专设。
当然,仲景不用肾气丸补肾阳,并不能就说明别人用就是错的,这是唯心的辩证法,不是科学的发展眼光,为吾所不取,故必在方剂本身上去探讨。
本方方名肾气丸而非肾阳丸,值得深思。肾为先天之本、水火之宅,内蕴元阴元阳,主藏精,精化气,既是肾气。也就是说,肾气实际上包括肾阴肾阳,此方名肾气,实阴阳双补之意也。 另外,气为阳之始、阳为气之渐,肾气虚与肾阳虚是肾虚的不同阶段,治疗上不可混为一谈。景岳的“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”貌似高深,实则谬也。 试想,假如在大队补阴药中加入少量桂枝附子就真的变成了补阳剂,那么在大队补阴药中单纯只加入少量桂枝或附子(即六味地黄丸加少量桂枝或附子)是补阴剂还是补阳剂呢?这个问题不容忽视也无法回避。同理,根据景岳的理论,在大队补阳药中加入少许阴药是否就成了“善补阴者、必于阳中求阴,则阴得阳升而源泉不竭”呢?用于临床恐怕要误事吧?
以上所论,皆是本着原方原量之比例进行分析,如果不拘泥于原量比例,则以上疑问迎刃而解,本方的适用范围亦将大大扩大。如单一用小量桂枝或附子加六味,治疗阴虚火旺;用原方原量治疗阴阳两虚;加大桂附剂量治疗肾阳虚。吾临床遵此而用,效佳而无弊。
最后要说的是,赤峰天奇制药厂生产的金匮肾气丸,含有牛膝、车前子,实际上是严用和【济生】肾气丸,此乃挂羊头卖狗肉也,不知此药如何通过药监、药管部门的审核?如有意为之,乃犯罪也;若无心之过,又不知这些人通过何种关系窃据如此重要职位?真是中医界又一怪现象啊!!!
杏李园主人。2008.11.1.