给汗牛塞屋同学的回复

我想,为了理清思路,我们还是应该把你所提出的疑问改为“临床中我们应该重视补阴还是补阳?”

首先,我认为这个问题应该从中医基本理论找答案。

对于阴和阳,不应该把它们看做是﹢和-即正数和负数这样一类对称的等量齐观的概念,因为阴和阳就其生理病理意义的重要性上说并不是对称的概念,虽然它们确实是对立的概念。

什么是阳?凡是向上的,温热的,运动的,都是阳。什么是阴?凡是向下的,寒冷的,静止的,都是阴。这样看来,阳和阴可以理解为一个东西的两个不同状态,安静不动叫做阴,动起来就是阳,阳是生命的标志,阴却不具备这个意义。医学家们研究生命,如果这个宇宙里面没有了阳,也就没有了生命,但是那时候阴还是照样存在,——当然这只是一个假设。或者说,没有了生命也就没有了天地之间的活力,也就没有了医学,而这个物质世界却还照旧存在,因此显然二者不可等量齐观,不可同日而语,它们其实只是一个事物的两种状态而已。如果一定要问“究竟是阳重要还是阴重要?”正确的回答应该是:动起来最重要,不动就是死物,死物就不是我们的研究对象了。

正因为如此,我们应该注意到,在伤寒论这样的中医经典著作中,凡是热邪所导致的后果,首先损伤的是阳气而不是阴津,其救治方法,首先是温阳扶阳,让阳气生发阴津自生,而不是厚味填充阴血,这一点值得我们深思。

下面是我的《伤寒论讲稿》讲解第112条的一段摘录:

“这里有必要讨论一下《伤寒论》的崇阳观点问题。
首先我们应该明白,中医传统的崇阳观点来源于《素问》、《灵枢》这样的经典著作,而不是后世的一家之言,这是一个基本事实,不容否认。其后的《神农本草经》、《难经》、《脉经》莫不如此。为什么呢?前人对于阴阳的关系讲得很多,这里引用慎斋遗书几段论述:

“凡病不起于先天,即起于后天,是先天后天,皆为人身万化之本矣。然其真本,又惟在元阳一气。经云:苍天之气清净,清净之气者,阴阳五行先天后天之化原也。一阴一阳之谓道,阴阳本是一气,一而分之,则为二耳。但有质而凝静者为阴,无质而营运者为阳,无阳则阴无所卫,无阴则阳无所附,阴阳之相需,如天地相交,不得相失也。但其间有轻重之别,盖阳能生阴,阴不能生阳。《易》曰:吉凶悔吝生乎动,阳则动而不静者也。凡阴之病,皆阳动失其和而致之也。故扶阳为治病要诀,然知扶阳而不知顾阴,天生而地不成,亦非治病之全法也”。

“治伤寒,其要只在扶阳。病之所在,皆阳之所不至也,不知扶阳之义,无论汗、吐、下不能如法,即治法无差,而他病复起,亦恐不能全安也。扶阳者,冬阳在内,引而外之,夏阳在外,引而内之;春阳初发,引而发之;秋阳欲入,引而入之。阳之所至,阴寒自息。如物受阴寒之气而伤萎,一遇太阳则复其原矣,此为治伤寒之要法,不惟寒证为然,而风淫、暑热亦多类此,不过阴盛扶阳,阳盛扶阴。扶阳者,扶原阳也;扶阴者,扶真阴也。真阴所以配真阳,真阳亦人之原阳也。后之论阴阳者,以火为阳,而不知真阳非火;以水为阴,而不知真阴非水。盖一言水火,即系后天有形,必有过不及之弊,乃是先天一阳真气耳。纯得之则为仙,纯失之则为鬼,一有不到即为病。故治病必求其本。本者,元阳也。经云:苍天之气清静,苍者无他杂色也,纯乎阳者也;其余则为青、黄、赤、白、黑,分属五行而为后天矣。至于苍天之气,则为纯阳之本,扶之可以有生无死,此伤寒所以必顾真阳也”。

这里最关键的是“阳能生阴,阴不能生阳”,阳主动,主化气,这就决定了阴阳不同的性质,其理显而易见,所以最后的结论就是:

“人身以阳气为主,用药以扶阳为先”。

从阳气主动主生发的观点来看,从一切治疗的根本目的无非是使阳气得以流行生发,即使是应用补养阴液的药物,其目的也是如此,因此,这个结论当然是无可非议的。

自从温病学派产生以来,有鉴于温热病邪耗散阴津的临床事实,有一些温病学家过分地强调了阴津的在病理方面的重要性而忽视了阳气在生理方面的根本意义。尤其是到了温病学派的末流,又产生了喜好补阴畏惧温热药物的趋势。在上一世纪二十年代以后,受到了近代科学的影响,近代以改革中医为使命的中医人士,在编著新中医教材时候,对于中医传统的阴阳理论作出了不尽准确的含混的解释,以至于造成了今天中医基本理论的混乱局面,这是我们今天学习中医理论时候应该注意的问题”。

上面说的是在理论上崇阳是中医的本来传统,下面再说一下在临床实践中用药如何体现这一个原则。

在传统中医五行理论中,一年四季中土各占最后一个月,这一点很重要,因为这就说明了土在其余四行中都占有位置,说明了其余四行都是依赖于土得以生长。《素问·五脏别论》说:“胃者,水谷之海,六府之大源也。五味入口,藏于胃,以养五藏气”《灵枢·五味第五十六》:“胃者,五藏六府之海也,水谷皆入于胃,五藏六府皆禀气于胃。五味各走其所喜,谷味酸,先走肝;谷味苦,先走心;谷味甘,先走脾;谷味辛,先走肺;谷味咸,先走肾。谷气津液已行,营卫大通,乃化糟粕,以次传下”,都是这个意思。这样看来,以脾胃为中心的五脏理论是中医的固有传统观念,因此重视脾胃的运化功能是自然的事情,一切补益都必须是在脾胃功能不受妨碍的前提下进行,任何不顾及这个前提的做法都是不可取的。补阴不妨害脾胃功能,这是我们在在临床实践中必须注意的原则,否则就是临床实践水平不高的表现。

至于尺脉弱是不是肾虚,恐怕问题不是这么简单。伤寒论有寸部无脉是胸中实的说法,又有第357条:“伤寒六七日,大下後,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之”,这是阳气上行,导致了下面尺下部无脉。还有一种尺部特长的情况,多半是阴虚阳气陷于下面。总之,肾虚尤其是阴虚的治疗必须兼顾脾胃,如果在这种情况下脾胃也弱,那就要采取补土生金或者补金生水等方法。如果是肾气不足而纳差便溏,那就要通过小量药物温补脾胃才能温煦生发肾气,金匮肾气丸之类决不可用。